兒童血小板抗體與自身免疫失調的相關因素分析*

王靜 王成云 顧萍 張帆 潘秋輝

血小板抗體是一類IgG類型的抗體，與血小板表面相應的抗原結合后，使血小板在肝、脾的網狀內皮系統被破壞，導致血小板減少。血小板抗體的產生與血小板表面復雜的抗原系統有著密切的關系。血小板表面主要存在著二大類抗原系統，一類是具有型特異性的膜糖蛋白，其抗原決定簇構成了血小板膜結構的一部分，即血小板特異性抗原（HPA）；另一類是由組織相容性抗原（HLA）、紅細胞系統ABH、Lewis、I、P等血型抗原組成的與其他組織和細胞共有的抗原，即血小板相關性共同抗原。因此，其相對應的免疫性抗體分別稱為血小板特異性抗體和血小板相關性抗體。此外，血小板抗體的產生亦可源于各種原因所致的血小板自身免疫性疾病和某些藥物的使用。

自身抗體是指針對自身組織，器官、細胞及細胞成分的抗體。由于自身抗體對自身的組織器官不識別，會攻擊自身的組織器官，從而造成損害。自身免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia，ITP）是一類涉及體液免疫和細胞免疫功能異常的自身免疫性疾病，發病機制尚不明確。

本研究通過對94例自身免疫性疾病患兒血小板抗體標本的檢測，分析自身免疫性血小板減少與自身免疫失調性疾病的相關性和臨床應用價值。

對象與方法

1 研究對象 回顧性分析2018年1月～2020年12月上海兒童醫學中心血小板抗體檢測標本中自身免疫性疾病94例，男63例，女31例，年齡0～18歲，平均年齡6.10±5.03歲。我國無兒童免疫性血小板減少癥的相關指南，但疾病及檢測類似，故參照《成人原發免疫性血小板減少癥診斷與治療中國指南（2020年版）》中繼發性血小板減少癥，制定本研究的納入標準：自身免疫失調導致的血小板減少性疾病的標本；排除標準：原發性血小板減少癥、血栓性血小板減少癥、肝素誘導血小板減少癥、正在使用化療藥物治療、正在進行激素和靜脈注射丙種球蛋白治療、正在使用體外膜肺氧合（ECMO）治療等引起血小板減少的、近期輸注血小板產生血小板抗體的標本。

2 試劑與方法

2.1 試劑：長春博德產品血小板抗體檢測試劑盒及配套質控品和指示細胞，采用固相凝集法檢測血漿中血小板抗體；德國歐蒙產品抗核抗體（IgG）檢測試劑盒，采用間接免疫熒光法檢測血漿中抗核抗體（ANA）。

2.2 結果判斷：血小板抗體結果判斷以指示紅細胞在反應孔底部中央形成紅細胞聚集為陰性，以指示紅細胞平鋪在反應孔底部表面為陽性，陽性強弱以試劑盒說明書圖示為判斷標準，分為±、+、2+、3+、4+共五級；ANA結果判斷以猴肝及Hep-2細胞作為抗原基質，根據猴肝及Hep-2細胞核是否產生特異性熒光判定是否存在ANA，按試劑盒說明書ANA效價1∶1 ～1∶100為陰性，1∶100 ～ 1∶1 000陽性。

3 統計學處理 應用 Graphpad prism 8統計軟件對檢測結果進行分析，采用Spearman分析法對檢測結果陰、陽性進行相關性分析，以相關系數（r）在0～0.09為沒有相關性，0.1～0.3為弱相關性，0.3～0.5為中等相關性，0.5～1.0為強相關；采用卡方檢驗對疾病例數的計數資料分布情況進行分析，P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

1 94例自身免疫性疾病患者的疾病分布、血小板抗體和自身抗體檢測結果中，使用Graphpad prism 8統計軟件的Nonparametric Spearman Correlation方法對每例標本的血小板抗體與自身抗體陰、陽性檢測結果進行相關性分析，r=0.487 1（P（two-tailed）＜0.000 1），兩個指標具有相關性，即血小板抗體與自身抗體結果存在相關性。

94例自身免疫性疾病患者血小板抗體與自身抗體陰陽性例數見表1，對各疾病中血小板抗體和自身抗體陰、陽性例數進行卡方檢驗，P＞0.05，兩個指標無顯著性差異。

表1 94例自身免疫性疾病患者血小板抗體與自身抗體檢測結果及比例

統計學分析結果顯示，自身免疫性疾病患者的血小板抗體與自身抗體檢測結果之間無顯著性差異，但存在相關性。

2 血小板抗體檢測結果，按試劑盒說明書的要求進行判讀，其結果的強弱與疾病類型見表2。

表2 血小板抗體檢測結果強弱與疾病類型

討 論

當機體免疫功能出現紊亂，免疫調節細胞數量和功能異常時，往往會打破自身抗原的免疫耐受，激活免疫效應機制，導致自身免疫性疾病（autoimmune disease，AID）的發生[1]。此時機體自身免疫功能失調，處于免疫紊亂狀態，正常的保護性免疫應答不能區分自身抗原和外源性抗原，出現一系列的異常癥狀，可累及多個系統[2]，若累及血液系統，則往往導致血小板減少。臨床上由免疫性疾病等因素導致的血小板減少稱為免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia，ITP），常分為原發性血小板減少癥和繼發性血小板減少癥，均為獲得性自身免疫功能紊亂性疾病[3]，表現為血小板抗體陽性、血小板計數減少和出血風險，可伴有一種或幾種自身抗體的出現。血小板抗體檢測可鑒別免疫性和非免疫性血小板減少癥，但不能區分原發性和繼發性血小板減少癥[4]。

機體自身免疫失調的狀態下，可產生多種自身抗體，如血小板抗體、抗巨核細胞抗體、抗血小板生成素（TPO）抗體、抗c-Mpl抗體、抗磷脂抗體、抗粒細胞抗體等。血小板抗體多為抗血小板表面膜糖蛋白抗體[5]，膜糖蛋白是一種重要的自身抗原，可激活B細胞產生抗體[6]，血小板被抗體結合后，易被網狀內皮系統吞噬破壞；巨核細胞與血小板有著共同的膜糖蛋白，自身抗體干擾其成熟，導致血小板減少；血漿TPO通過其在血小板和巨核細胞表面的受體c-Mpl發揮作用，其濃度受血小板和巨核細胞數量影響，有研究報道[7]，抗TPO抗體陽性者較陰性者血小板數量減少更明顯；血小板富含磷脂，抗磷脂抗體可與血小板結合，導致其變形并在脾臟等網狀內皮系統被破壞，血小板減少是原發性抗磷脂綜合征患者常見的臨床表現，二者存在相關性[8]。

本研究報告的94例繼發于自身免疫性疾病的血小板減少癥患者中，血小板抗體陽性率為50%（47/94），自身抗體陽性率為36%（34/94），血小板抗體陽性率高于自身抗體。其中一例16歲的系統性紅斑狼瘡患者在治療期的22個月中，抗核抗體始終陽性，血小板抗體也呈陽性，期間出現自身免疫性溶血性貧血，直接抗人球蛋白試驗陽性，疾病癥狀緩解后，三種抗體同時轉陰性。另一例3歲的免疫缺陷伴高免疫球蛋白血癥的患兒，在前4個月的治療中，自身抗體與血小板抗體均陽性，后同時轉陰性。這種現象的產生是否由于自身抗體在與機體不同的組織細胞起反應時，可表現出不同的癥狀和不同的抗體性狀，有待進一步研究。本研究與楊慕然和FONSECA S等報道的血小板相關性及特異性抗體在血小板減少的免疫性甲狀腺疾病中表現出的陽性率類似[9-10]。綜上，自身抗體可導致血小板的減少，同時血小板抗體也參與了自身免疫失調的發生發展[2]，兩者之間存在相關性。

在血小板抗體檢測的陽性結果中，弱陽性（±）和強陽性（4+）的例數最多，二者之和占77%（36/47），遠遠高于 + ～ 3+ 總和的26%（12/47），具體原因有待研究。研究顯示，只有結締組織病（5例）和干燥綜合征（2例）的血小板抗體和自身抗體均為陽性，但例數過少；其他疾病中，相同類型的疾病顯示不同的血小板抗體結果，即便同為陽性結果，其陽性強弱亦不同，自身抗體檢測結果也出現類似情況。是否有個體因素或個體差異，有待研究。

此外，兒童自身免疫性疾病好發的性別與成人不同，成人多為青春期女性，而兒童多為男性。本研究中，男性自身免疫性疾病患兒占67%（63/94），女性患兒占33%（31/94），與以往在1～10歲兒童中的研究報道有相同之處[11]。

自身免疫性疾病中，自身抗體具有高度特異性，針對自身細胞和細胞外成分發生反應。ITP是一種獲得性免疫介導的疾病，影響成人和兒童，其特征是血小板數量短暫性或持續性減少，血小板減少程度與出血風險相關[12]。有報道[13]，因過度破壞、過度消耗和阻礙巨核細胞產生新血小板，從而導致血小板減少。LIU的研究表明[14]，不同的ITP亞群在臨床特征和發病機制上不盡相同，繼發于系統性紅斑狼瘡和干燥綜合征的繼發性ITP和原發性ITP患者在臨床和免疫學特征方面存在差異，提示自身免疫性ITP患者發病機制存在差異。

自身免疫性疾病在全球呈上升趨勢，發病相對比較隱匿，可在很長時間內無癥狀或者癥狀不典型，臨床易造成漏診，其實在患病早期就已能檢測到自身抗體[15-16]，但由于很難確切記錄下自身抗體產生的時間，因此其在體內存在的時間很難被確定，而由血小板抗體導致血小板減少和出血是最易發現的現象。綜上所述，在自身免疫性疾病中，血小板抗體往往與自身抗體同時存在，都是導致自身免疫性血小板減少的原因。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突