疑難血型肝衰竭患者緊急肝移植與輸血策略——附1例報道

沈國棟 欒建鳳

肝移植是治療終末期肝衰竭患者的重要手段，而移植肝臟與患者ABO血型不相合可能導致嚴重的排斥反應[1]。患者體內A或/和B凝集素可與移植肝臟的血管內皮細胞上的抗原相結合引起免疫排異反應，是導致血型不相合肝移植患者在術后存活率較低的重要原因之一[2]。一項關于165例血型不相合的肝移植研究表明，通過術前血漿置換和藥物進行脫敏治療，血型不合的肝移植患者與血型相合的肝移植患者的生存率并無顯著差異[3]。然而，對于未確定血型的肝衰竭患者緊急肝移植還未見報道，本研究將從血型鑒定、疑難血型肝移植術的輸血策略以及抗排異藥物應用等方面報道一例疑難血型肝衰竭患者的肝移植。

對象和方法

1 案例簡述 患者，男，54歲，乙肝肝硬化病史，4年前和1年前兩次在外院行肝腫瘤切除手術。1月前，患者復查CT發現肝右前葉結節，肝右葉片狀異常信號，考慮復發。2021年5月12日晚，患者尋求肝移植手術，我院急診收住入院。入院后，急查血型和不規則抗體，發現正定型O型，反定型A型，不規則抗體篩查陰性。與臨床溝通后，得知患者在外院檢查血型結果為O型，且O型供肝已到位，肝移植手術已經展開。為進一步確定患者血型，在征得患者同意后，將EDTA抗凝標本寄送至江蘇中濟萬泰有限公司，做血型基因分型和測序。

2 試劑 西班牙Grifols公司生產的ABO-Rh血型檢測卡（微柱凝膠法，批號21007.01），抗人球蛋白檢測卡（微柱凝膠法，批號21030.01）；中國長春博訊生物技術有限責任公司生產的ABO血型反定型試劑盒（批號2021030101），不規則抗體檢測試劑（批號20210303），標準血清（批號：20200101）；中國珠海貝索生物技術有限公司生產的凝聚胺介質試劑盒（批號20201201）；江蘇中濟萬泰生物醫藥有限公司生產的人類紅細胞ABO血型基因分型試劑盒（熒光PCR法，批號20201225），ABO外顯子（科研）測序試劑盒（批號20201222）。

3 儀器 西班牙Grifols公司生產的erytra全自動配血及血型分析儀；廈門德必碁生物科技有限公司生產的EZbead System-32全自動核酸提取儀; 北京賽智創業科技有限公司生產的Champ Gel 6000全自動凝膠成像儀; 美國Bio-Rad公司生產的Power Pac Basic電泳儀; 杭州博日科技有限公司生產的TC-96/G/Hcb7c聚合酶鏈反應核酸擴增儀 ; 美國Thermo Fisher公司生產的Seqstudio測序儀。

4 試驗方法

4.1 ABO血型鑒定、不規則抗體篩選和直接抗人球蛋白試驗：采用erytra全自動配血及血型分析儀和試管法分別檢測。

4.2 吸收放散試驗：采用吸收放散試驗檢測A抗原[4]。

4.3 ABO基因分型和測序試驗：核酸提取、PCR擴增和基因測序等分子生物學檢測均由江蘇中濟萬泰有限公司按照試劑盒說明書完成。

結 果

1 患者血清學檢測 血型鑒定試驗：正定型O型、反定型A型，RhD陽性（表1）；不規則抗體和自身對照試驗：均為陰性（表2）；吸收放散試驗：放散液與A1細胞發生弱陽性凝集（表3）。

表1 血型鑒定試驗

表2 不規則抗體篩選和自身對照試驗

表3 吸收放散試驗

2 患者基因分型與測序 ABO血型分型結果為：A/O1（圖1）；ABO基因型結果為：Ael02/O01（表4）。

圖1 患者ABO血型分型

表4 患者ABO外顯子測序結果

3 患者肝移植術緊急輸血治療方案 經血清學檢測，患者ABO血型暫時無法確定，ABO基因分型與測序結果短時間內也無法獲取。在與手術醫生溝通后，決定采取以下輸血治療方案：（1）立即向血液中心匯報患者病情，并申請O型紅細胞10 U，AB型新鮮冰凍血漿2 000 mL，AB型冷沉淀凝血因子20 U，AB型單采血小板10 U；（2）建議手術醫生盡可能減少術中出血，如出血量過大，患者有生命危險，須立即啟用血液回收裝置回收血液。患者術中出血約1 000 mL，補液3 000 mL，生命體征平穩，未輸注自體血液和異體血液。術前查血紅蛋白136 g/L，血小板計數106×109/L；術后查血紅蛋白90 g/L，血小板計數80×109/L。術后第一天，患者生命體征平穩，意識清楚，順利拔出氣管插管并脫機。

討 論

ABO血型基因突變導致紅細胞表面A或B抗原表達減少，因此其與相應抗血清反應的凝集強度有一定的減弱，甚至沒有反應，并具有明確的血清學特征[5]。不同的血型亞型的血清學特征并不一樣[6]，本研究中患者血清學顯示正定型O型、反定型A型，放散液與A1細胞發生弱凝集，提示患者血型可能是A亞型；術后經ABO基因分型和測序，確定患者血型為Ael亞型，常規血型鑒定試驗檢測不出A抗原，易誤判為O型，這可能是導致外院血型鑒定結果錯誤的原因。盡管國內尚無亞型血型患者輸血原則，部分專家認為Ael亞型患者輸血應遵循相容性原則，可選擇配合性的O型洗滌紅細胞輸注[7]。

HANN等人認為[8]，移植肝臟作為一個“免疫特惠器官”，擁有實體器官移植中最好的耐受性。然而，ABO血型不相容的肝移植，可能存在急性免疫排斥反應和膽道并發癥等較高風險，導致移植肝臟存活率和患者存活率很低[9]。早先的一項研究表明[10]，血型相容的緊急肝移植患者2年存活率（76%）要顯著高于血型不相容的緊急肝移植患者（30%）。本研究中，移植肝臟為O型，患者血型雖未確定，但屬于血型相容的情況，可以移植手術。黎海瀾等[11]對11例疑難血型且需緊急搶救輸血的患者研究發現，輸注O型紅細胞以及AB型血漿、冷沉淀凝血因子，患者病情均有好轉。徐翠杰等[12]給一名正定型為O型、反定型為A型的疑難血型患者，輸注O型洗滌紅細胞3個單位后，Hb由39 g/L升至53 g/L。

因此，疑難血型肝衰竭患者緊急肝移植術中備血策略，可選擇O型紅細胞，并進行交叉試驗，相合者可輸注；選擇AB型血漿和冷沉淀凝血因子進行備血。然而，YAZER等[13]的研究指出，輸注大于10 U O型紅細胞，會干擾A/B抗原的凝集強度，可能導致患者血型鑒定更加困難。這提示我們，對于本研究中疑難血型肝衰竭緊急肝移植患者，應在輸血前留取足夠樣本，以便進一步血型鑒定。

疑難血型患者輸注血小板的選擇一直都有爭議，根據《特殊情況緊急搶救輸血推薦方案》5.3條款[14]，患者血型難以判斷但須搶救患者生命時，可選擇AB型單采血小板；而在《緊急搶救時ABO血型不相同血小板輸注專家共識》3.2條款[15]，疑難血型患者建議選擇抗-A、抗-B效價≤64的O型單采血小板，以減少溶血情況發生。我們認為本研究中患者在未能最終確認血型，并推測可能是A亞型血型的情況下，如果術中確有必要輸注血小板，選擇輸注不含有抗-A、抗-B的AB型單采血小板，可能更加安全。

已有的研究表明[16]，血型不相容肝移植導致的急性免疫排斥反應，主要原因在于由抗A和抗B同對應的凝集素引起的排斥反應。然而，近年來治療性血漿置換和免疫抑制藥物的應用已經提高了血型不相容肝移植患者的存活率。HSU等[17]針對65例血型不相容肝移植患者的研究表明，術前4～10天給予利妥昔單抗（200 mg）并聯合血漿置換治療，能顯著提高肝移植患者三年存活率。因而，本研究中的移植肝臟如果不是O型，又沒有其他合適患者的情況下，使用利妥昔單抗聯合血漿置換治療，也可以繼續肝臟移植手術。

綜上所述，在面對復雜多變的臨床輸血工作，輸血科工作人員應結合不同患者病史，根據實驗室實際條件，利用血清學反應特征、基因檢測等手段確定患者血型[18-19]。對于緊急情況下又不能短時間內確定血型并需要輸血治療的患者，應結合輸血行業專家共識制定出符合所在醫療機構具體情況的“緊急輸血預案”。針對肝移植患者術中可能大量輸注異體血的情況，臨床醫生須關注并預防患者體溫過低、酸堿紊亂以及電解質異常（低鈣、高鉀）等大量輸血易引起的并發癥[20]。此外，還應統籌考慮移植器官與患者血型是否相合以及急性免疫排斥反應等問題，利用輸血、藥物等多種治療手段，確保患者生命健康。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突