過客淋巴細胞綜合征監測流程及輸血策略探討*

張嶸 王文婷 顧順利 胡興斌 尹文

過客淋巴細胞綜合征（passenger lymphocyte syndrome，PLS）是指器官移植或造血干細胞移植術后，供體殘留的B淋巴細胞（即過客淋巴細胞）進入受者血液循環，產生針對受者抗原的免疫性抗體，進而引起的一系列癥狀，常表現為同種異體免疫性溶血，多數患者呈自限性疾病，少數患者溶血癥狀嚴重[1-5]。PLS常見于ABO血型次要不合的器官移植，也可見于其他血型系統不相合的器官移植[6-8]。實體器官移植中，過客淋巴細胞綜合征最常見于心肺移植（約70%），其次是肝移植（約29%）以及腎移植（約9%）[9-11]。患者移植后發生溶血反應及血紅蛋白進行性下降是否影響患者預后尚不得而知。本院曾報道[3，13]2例ABO非同型肝移植術后發現患者交叉配血不合，且其中1例發生了溶血反應，最終證實均為過客淋巴細胞綜合征（PLS）。在臨床工作中PLS易被忽視，很難明確其實際發生率，因此，及時診斷PLS并進行干預是有效預防不良預后發生的重要手段。本文擬初步建立ABO血型次要不合的器官移植術后PLS監測流程，通過采集供受者基本信息，動態監測移植術后患者溶血檢測相關實驗指標，追蹤PLS實際發生率及嚴重程度，并制定相應的輸血方案。

1 背景 過客淋巴細胞常在移植后5～17 d產生抗體，隨著過客淋巴細胞在受者體內凋亡，抗體逐漸減弱，一般在術后3個月即無法被檢測到[12]。本院曾發現2例ABO非同型肝移植（供者O型、受者A型）術后發生PLS[3，13]，主要原因可能是ABO血型系統中A型抗原表達量最高[14]，相較于B型受者，A型受者紅細胞更容易被致敏。首例患者術后10 d血紅蛋白急劇下降，由89 g/L降至61 g/L，同時伴隨血清膽紅素升高。術后11 d直接抗人球蛋白試驗（direct antiglobulin test，DAT）陽性，抗體篩查及抗體鑒定試驗排除同種抗體后，證實血清中僅存在IgM及IgG抗-A抗體，病理報告提示肝臟部分膽管擴張，匯管區小膽管及纖維組織增生伴淋巴細胞浸潤，從而明確PLS診斷。第二例患者移植術后9 d和10 d分別輸注2.0 U和1.0 U A型去白懸浮紅細胞，兩次交叉配血結果均相合，患者無輸血不良反應；術后12 d患者重新采集血樣進行交叉配血試驗，此次患者血清與多個A型獻血員紅細胞凝集，血清學試驗結果顯示DAT陽性，抗體篩查陰性，自身對照陽性。經鑒定患者紅細胞上致敏的抗體為IgG抗-AB和IgG抗-A抗體，證實該患者發生移植后PLS。

如上所述，通常在患者不明原因的血紅蛋白持續下降時，臨床醫生才會考慮PLS，而在輸血前檢測中，移植后患者尤其是ABO血型次要不合移植患者，發生自身對照陽性或同型紅細胞配血不合時，排除同種抗體的產生后，即可懷疑PLS。

眾所周知，移植供體來源非常緊張，ABO非同型移植已然成為常態化移植類型，雖然PLS案例報道日漸增多，但PLS多為自限性疾病，容易被其他影響因素掩蓋，故PLS所報道的發生率遠小于實際發生率，且PLS對移植患者長期預后的影響尚不得而知。筆者認為，基于PLS更容易在輸血前檢測中被發現的特點，通過建立ABO血型次要不合的器官移植術后PLS監測流程可提高輸血科工作人員快速識別和診斷PLS的能力，協助臨床醫生在溶血反應初期甚至溶血反應發生之前診斷PLS。早期診斷PLS并及時調整治療方案和輸血策略，可保障患者輸血安全，減少移植術后并發癥，提高移植成功率。同時，收集供受者信息，監測PLS實際發生率，或可為移植相關臨床研究提供真實可靠的數據支持。因此，建立移植術后PLS監測流程具有重要的臨床意義。

2 PLS監測方案

2.1 信息采集：移植前采集ABO血型次要不合的器官移植受者及供者基本信息，主要包含年齡、性別、疾病史、ABO和RhD血型。受者需登記手術名稱和手術時間，供者登記死亡原因（活體移植除外）。

2.2 樣本采集和保存：監測期間供受者所有血樣采集后放置在2～4℃保存。非活體移植供者應盡可能一次采集多管血樣，將部分血樣分離血漿和紅細胞后，血漿低溫保存（-20℃以下），紅細胞冰凍保存，便于后期隨訪調查分析。

表1 受者及供者基本信息采集

2.3 PLS監測流程：PLS監測流程內容主要包含患者臨床癥狀、抗體篩查、同型紅細胞交叉配血，以及血紅蛋白和膽紅素水平、DAT等溶血指標（表2）?？贵w篩查和同型紅細胞交叉配血試驗同時進行可用來鑒別ABO血型抗體和不規則抗體；抗篩陽性患者應進一步鑒定抗體特異性（圖1）；DAT陽性時，根據抗體類型選擇適當的放散試驗來驗證抗體特異性（表3）。監測患者癥狀（如皮膚 / 鞏膜黃染等）及實驗室指標（如血紅蛋白和膽紅素水平、網織紅細胞計數、 LDH 、結合珠蛋白值、DAT等）有助于分析抗體產生時間與溶血反應發生時間、溶血反應嚴重程度的相關性。如患者在監測過程中需要輸血，監測時間間隔可根據輸血時間靈活調整。

表2 PLS監測流程

表3 PLS血型抗體類型鑒別

3 PLS輸血策略

3.1 ABO血型抗體相關PLS患者輸血策略：ABO血型不合的器官移植患者未發生PLS或PLS完全緩解后，選擇輸注受者同型血液成分即可；發生 ABO血型抗體引起的配血不合時，宜輸注 O 型洗滌紅細胞（表4）。

表4 ABO不合器官移植PLS患者輸血策略

3.2 不規則抗體相關PLS患者輸血策略：監 測 過 程中，如患者出現抗篩陽性，需鑒別該抗體屬于同種抗體、自身抗體還是過客淋巴細胞產生的血型抗體。如該抗體為其他原因產生的同種抗體，宜為患者篩選相應抗原陰性紅細；如相應抗原和抗體同時存在，排除患者產生自身抗體因素影響后，考慮過客淋巴細胞產生的血型抗體。不規則抗體相關PLS患者輸血策略宜參考類抗體患者（圖1）。血漿和血小板輸注策略與ABO血型抗體相關PLS患者相同。

圖1 不規則抗體相關PLS鑒別及患者輸血策略

4 討論 實體器官移植再灌注后，供體中的記憶性B淋巴細胞（即過客淋巴細胞）可進入外周血液循環，經受者抗原刺激，可產生針對受者抗原的免疫性抗體，進而引起的一系列癥狀。PLS常表現為同種異體免疫性溶血，多數患者呈自限性疾病，癥狀較輕，少數患者溶血癥狀嚴重[1-5]。PLS是否影響移植患者長期預后尚不得而知，通過抗體篩查和同型紅細胞交叉配血可在早期發現過客淋巴細胞產生的血型抗體，因此，建立PLS監測流程有助于早期診斷PLS，及時調整治療方案和輸血策略可以有效減緩患者血紅蛋白下降趨勢，避免患者溶血反應加重。

PLS監測流程中定期監測同型紅細胞配血情況和抗體篩查可及時檢測出過客淋巴細胞產生的ABO血型系統抗體和不規則抗體。ABO非同型肝移植術后的PLS常見于供體O型且受體A型的移植類型，主要原因可能是紅細胞上A型抗原表達量最高[14]。供體中的過客淋巴細胞產生針對受者紅細胞的ABO血型抗體，該類患者輸血前檢測常表現為抗篩陰性，但與多個同型獻血者紅細胞配血不合，患者紅細胞放散液也與同型紅細胞發生凝集反應。發生ABO血型抗體介導的PLS時，宜為患者備O型洗滌紅細胞，減少ABO血型系統抗體致敏紅細胞導致的溶血反應；非紅細胞血液成分備受者同型血液成分即可。隨著患者體內過客淋巴細胞凋亡，抗體逐漸減少，患者溶血癥狀緩解后，可以進行常規的同型備血。

除ABO血型系統抗體外，其他血型系統抗體也可引起PLS。曾有文獻報道，PLS患者體內同時存在產生ABO血型系統和其他血型系統抗體的兩群過客淋巴細胞[15-17]。移植患者術后發現抗體篩查陽性時，應鑒定抗體特異性，對患者相應血型抗原進行檢測，并排除其他原因導致的同種抗體免疫。若患者相應血型抗原也呈陽性，排除自身抗體后，供者抗原為陰性，則考慮發生不規則抗體介導的PLS，由于供者體內的抗體可能有減弱或消散的情況，所以供者血漿中是否存在該抗體不影響結果判斷（圖1）。不規則抗體介導的PLS與類抗體介導的溶血反應類似，患者體內同時存在抗原和抗體，為該類患者制定輸血策略應更加謹慎。以RhCE血型為例，如患者表型為EEcc，但患者體內存在過客淋巴細胞產生的抗Ec抗體時，輸注CCee紅細胞雖然降低了抗Ec抗體介導的溶血反應的風險，但增加了患者產生抗Ce抗體的概率。筆者建議，若患者溶血癥狀較輕，生命體征穩定，不推薦輸注紅細胞，密切監測患者溶血反應情況即可；若患者溶血癥狀嚴重，應將緩解癥狀、搶救生命放在首位，優先規避已產生的血型抗體。同時，可考慮采用其他治療方案延緩溶血反應發生或減輕癥狀，如進行血漿置換、靜脈輸注丙種球蛋白或激素沖擊等治療方案[18-19]等。

值得一提的是，除紅細胞血型抗體以外，過客淋巴細胞也可以產生血小板抗體，引起移植后血小板減少癥，又稱為移植介導的同種免疫性血小板減少癥（Transplantation-mediated alloimmune thrombocytopenia，TMAT），通常血小板迅速降低，癥狀嚴重，患者常因重要器官出血或衰竭而死亡[20-23]。移植后血小板減少可歸因于多種影響因素，如感染、血小板生成素減少、移植再灌注后肝臟或脾臟的隔離、血液稀釋，還有藥物誘導、凝血異常導致的消耗、脾功能亢進等。相較于其他影響因素，TMAT非常少見，本文擬建立的PLS監測流程主要針對紅細胞血型抗體引起的溶血反應，并未涉及TMA的監測，但在臨床工作中，除了關注移植后的溶血反應，發現患者不明原因的血小板減少，且多次血小板輸注無效時，應考慮是否發生TMAT。

綜上所述，隨著精準輸血醫學的發展，為特殊患者制定個性化輸血策略勢必成為輸血行業的發展方向。因此提高特殊患者輸血相關管理水平，建立完善的監測流程，加強輸血科與臨床科室的有效溝通，對保障患者輸血安全非常重要。就本研究來講，建立PLS長期監測流程具有重要的臨床意義，未來或可為監測PLS對移植患者長期預后的影響，以及供受者多種因素（如患者原發疾病、免疫狀態、供受者年齡和性別、血型等）與PLS的相關性研究提供真實可靠的數據支持，有望為改善移植方案、減少術后并發癥發生率及提高移植成功率提供依據。

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