火針治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)有效性Meta分析

鄭琳琳 王星星 袁佳晴 朱新景 景慧玲

[關(guān)鍵詞]火針;穩(wěn)定期白癜風(fēng);有效性;系統(tǒng)評價;Meta分析

[中圖分類號]R758.4+1? ? [文獻標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）11-0098-05

Meta-analysis on the Efficacy of Fire Needle in the Treatment of Steady Vitiligo

ZHENG Lin-lin1，WANG Xing-xing2，YUAN Jia-qing1，ZHU Xin-jing1，JING Hui-ling2

（1.First Clinical Medical College of Shaanxi University of Traditional Chinese Medicine，Xianyang 712046，Shaanxi，China; 2.Department of Dermatology，Xian Hospital of TCM， Xian 710021，Shaanxi，China）

Abstract： Objective? To systematically evaluate the effectiveness of fire needle in the treatment of Steady Vitiligo. Methods? The databases of CNKI， WF， VIP， CBM， PubMed， Embase， Cochrane Library were searched by computer. According to the inclusion and exclusion criteria， all randomized controlled trials of fire needles in the treatment of stable vitiligo were collected.Then， the Cochrane Bias risk assessment tool and the improved Jadad scale were used to evaluate the quality， RevMan 5.3 software was used to conduct meta-analysis. Results? Meta analysis showed that the efficacy of fire needle in the treatment of stable vitiligo was superior to the control group in total effective rate and skin lesion area， while there was no statistical difference in skin lesion pigment score and adverse reactions. Conclusion? ?The clinical effect of fire needle on stable vitiligo is obviously better than that of non-fire needle， with better safety and no serious adverse reactions. However， in view of the limited included studies， the conclusion still needs to be verified by more large sample and high-quality studies.

Key words： fire needle; steady vitiligo; effectiveness; systematic evaluation; Meta analysis

白癜風(fēng)（Vitiligo）是一種常見的后天性色素脫失性皮膚黏膜疾病，可累及毛囊，臨床表現(xiàn)為白斑或（和）白發(fā)[1]，其發(fā)病機制不清，主要涉及黑素細胞自身破壞、自身免疫、氧化應(yīng)激、神經(jīng)化學(xué)因子及遺傳等假說[2-3]。白癜風(fēng)作為一種損容性皮膚病，常影響患者的社交和生活質(zhì)量， 雖然目前治療方法眾多，但效果卻不盡如人意[4-5]，尤其是穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者，容易對常規(guī)治療產(chǎn)生抗性[6]。近年來，中醫(yī)火針療法治療白癜風(fēng)因療效顯著而被廣泛應(yīng)用于臨床，但目前尚缺乏有力的證據(jù)，因此，本研究采用循證醫(yī)學(xué)的方法，對火針治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)的臨床療效進行系統(tǒng)性評價，為今后臨床治療及研究提供循證參考。

1? 資料和方法

1.1 檢索方法：計算機檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WF）、維普（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed、Embase、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫，檢索時限設(shè)為建庫至2020年10月。以“火針”“火針療法”“燔針”“焠刺”“白癜風(fēng)”“白駁風(fēng)”“白斑病”為中文檢索詞，“fire needle”“rad-hot needle therapy”“burnt needle” “vitiligo”“l(fā)eukoderma”為英文檢索詞，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進行檢索。

1.2 納入標(biāo)準：①研究類型：火針單獨或聯(lián)合其他治療的RCT（隨機對照試驗）;②研究對象符合穩(wěn)定期白癜風(fēng)診斷標(biāo)準[7]，年齡、性別、分型不限;③干預(yù)措施：治療組為火針或聯(lián)合其他療法，對照組為非火針療法;④結(jié)局指標(biāo)：總有效率、皮損面積、皮損色素積分及不良反應(yīng)。

1.3 排除標(biāo)準：①自身前后對照研究;②個案報道、綜述、動物實驗類文獻;③研究對象為進展期白癜風(fēng)患者;④重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)不完整的文獻。

1.4 文獻篩選與資料提取：由兩名研究員按照納入標(biāo)準獨立進行文獻篩選和資料提取，然后交叉核對結(jié)果，若有分歧則邀請第三者共同商討。提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)方法、結(jié)局指標(biāo)、療程及方法學(xué)特征（隨機、分配隱藏、盲法、失訪）等。

1.5 文獻方法學(xué)質(zhì)量評價：采用Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具進行偏倚風(fēng)險評估，包括：①隨機序列的生成;②分配隱藏;③研究者和參與者施盲;④結(jié)局評價者施盲;⑤結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性;⑥指標(biāo)報告的完整性;⑦其他偏倚來源等。共7項內(nèi)容。采用改良后的Jadad量表對所納入文獻進行評分，得分1～3分為低質(zhì)量，4～7分為高質(zhì)量。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析：采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3進行Meta分析。根據(jù)I?定量判斷各研究間異質(zhì)性的大小，當(dāng)I?≤50%時，認為有同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型;當(dāng)I?>50%，認為存在異質(zhì)性，選擇隨機效應(yīng)模型。計數(shù)資料、計量資料采用OR、WMD為統(tǒng)計量，各效應(yīng)量以95%置信區(qū)間（CI）表示。

2? 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果：初步檢索獲得文獻423篇，導(dǎo)入EndNote及手工去重后，剩余文獻167篇，根據(jù)納入及排除標(biāo)準，通過閱讀題目，摘要及全文，最終納入22篇文獻[8-29]。文獻篩選過程見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征：共納入22項研究，樣本量為1 472例，其中試驗組741例，對照組731例。最短療程為2個月，最長療程為6個月。干預(yù)措施包括火針、中藥、西藥、艾灸、308nm準分子激光、NB-UVB等。見表1。

2.3 納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量評價：納入的22項研究有6項[14，18，20-21，24，29]提到隨機數(shù)字表法，其中兩項[17，28]運用計算機簡單隨機抽樣法，3項[22，25，27]采用就診順序，其余僅提及“隨機”字樣。分配隱藏方面，其中兩項[14，21]使用了不透明信封，其余未交代。沒有一項研究使用盲法，其中兩項[17，21]說明了未使用盲法的原因。6項研究[11-12，17-18，21，28]出現(xiàn)數(shù)據(jù)脫落，其中兩項[11，21]說明了數(shù)據(jù)脫落原因。7項[10，16-18，21，24，27]提及隨訪。見表2。偏倚風(fēng)險評估結(jié)果見圖2～3。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率：所有納入研究均以總有效率作為療效指標(biāo)，結(jié)果顯示P=0.91，I?=0%，采用固定效應(yīng)模型，得到OR=3.08，95%CI（2.19，4.32），Z=6.51，P<0.00001，表明火針組的總有效率高于對照組。見圖4。

2.4.2 皮損面積：9項[11-12，14，17-19，21，23，28]對皮損面積進行了比較，各研究間存在異質(zhì)性（P<0.00001，I?=86%），采用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示MD=-3.23，95%CI（-4.66，-1.81），Z=4.44，P<0.00001，表明火針組在改善皮損面積方面優(yōu)于對照組。見圖5。

用“逐項剔除法”進行敏感性分析，探究異質(zhì)性來源，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性變化不大，提示結(jié)果穩(wěn)健。初步推測原因，可能與各組干預(yù)方式不同有關(guān)，因此對其進行亞組分析，結(jié)果見圖6。在納入的9項文獻中，兩項[11-12]用火針+中藥VS中藥，異質(zhì)性檢驗P=0.22，I?=34%，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果示MD =-6.46，95%CI（-9.95，-2.98），Z=3.64，P=0.0003。兩項[17-18]用火針+西藥VS西藥，各研究間具有同質(zhì)性（P=0.48，I?=0%），結(jié)果示MD=-2.33，95%CI（-3.00，-1.66），Z=6.81，P<0.00001。一項[14]用火針+中藥VS中藥+西藥，分析結(jié)果示MD=-0.60，95%CI（-1.40，0.20），Z=1.46，P=0.14。一項[19]用火針+中藥+西藥VS西藥，結(jié)果示MD =-6.11，95%CI（-7.40，-4.82），Z=9.26，P<0.00001。兩項[21，23]用火針+艾灸VS西藥，結(jié)果示P=0.93，I?=0%，選用固定效應(yīng)模型，得到MD=-2.21，95%CI（-3.01，-1.41），Z=5.43，P<0.00001。1項[28]用火針VS西藥，結(jié)果示MD=-2.93，95%CI（-6.53，0.67），Z=1.60，P=0.11。通過分析，可以發(fā)現(xiàn)各亞組內(nèi)部的異質(zhì)性有了明顯降低，提示干預(yù)方式的不同可能是異質(zhì)性來源之一。見圖6。

2.4.3 皮損色素積分：4項[10，18-19，23]研究報道了皮損色素積分，各研究間異質(zhì)性較大，P<0.00001，I?=100%，采用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果MD=-0.89，95%CI（-2.46，0.67），Z=1.12，P=0.26，表明兩組之間無統(tǒng)計學(xué)差異。見圖7。

2.4.4 安全性評價：18項 [8-12，14-17，19-25，27，28]研究報道了不良反應(yīng)情況，其中5項[10，16，19，22，24]采用描述性分析，2項[8，20]數(shù)據(jù)不全。余下11項研究之間存在異質(zhì)性（P=0.001， I?=65%>50%），采用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果OR=0.51，95%CI（0.17，1.50），Z=1.23， P=0.22，表明兩組之間無統(tǒng)計學(xué)差異。見圖8。

2.4.5 發(fā)表偏倚：以總有效率為指標(biāo)繪制漏斗圖，圖形顯示不對稱，提示可能存在發(fā)表偏倚。見圖9。

3? 討論

白癜風(fēng)歸屬中醫(yī)“白駁風(fēng)”“斑白”范疇。《諸病源候論》曰：“白癜者，面及頸項身體皮肉色變白，與肉色不同，亦不癢痛”。中醫(yī)認為，本病總由外感六淫，氣血失和，脈絡(luò)瘀阻所致[30]。火針，又稱焠刺，燔針，是將針尖放在火上燒紅并快速刺入人體的一種方法[31]，其操作簡便、價格低廉，用于治療白癜風(fēng)療效明顯[32]。采用火針刺激局部白斑，既能行氣活血、祛風(fēng)除濕、扶正祛邪，同時基于熱效應(yīng)，還能振奮陽氣，溫通經(jīng)絡(luò)[33]。現(xiàn)代研究表明，火針可以改善血液循環(huán)，并通過激活酪氨酸酶活性，促進黑色素生成，從而有效治療白癜風(fēng)[34-35]。

本文納入的22個臨床試驗，質(zhì)量較低，Meta分析顯示火針在提高有效率及改善皮損面積方面優(yōu)于非火針治療，而在改善皮損色素積分和減少不良反應(yīng)方面無明顯優(yōu)勢。其中，僅4項研究對皮損色素積分進行比較，樣本量較少，異質(zhì)性較高，且各個試驗測量色素積分方法不一，可能會導(dǎo)致測量偏倚。綜合各試驗結(jié)果來看，不論是火針還是其他常規(guī)治療，患者在接受治療后皮損色素積分均出現(xiàn)了不同程度的增長，間接表明火針對皮損處的色素具有一定改善作用。火針治療引起的不良反應(yīng)主要是施術(shù)部位出現(xiàn)的輕微紅斑、瘙癢，但發(fā)生率與對照組相比無顯著差異， 無嚴重不良反應(yīng)發(fā)生。有研究[20]觀察發(fā)現(xiàn)，精神緊張的患者對火針針刺的痛覺更加敏感，對其進行適當(dāng)安撫后不良反應(yīng)可自行緩解。由此提示火針引起的不良反應(yīng)可能與患者自身因素及個體敏感性差異有關(guān)，并不是絕對的，建議醫(yī)者在施術(shù)前對患者進行心理疏導(dǎo)，有助于減輕不適感，減少不良反應(yīng)發(fā)生率。本研究的局限性：①納入文獻的質(zhì)量有待提升，樣本量偏少，建議今后的臨床研究盡量清晰的描述隨機方法，并且做到分配隱藏;②在不良反應(yīng)結(jié)局指標(biāo)里，部分臨床試驗數(shù)據(jù)不全或僅采用描述性分析，影響了結(jié)果的可靠性，今后需加強跟蹤調(diào)查，收集盡可能全面的數(shù)據(jù);③皮損面積和色素積分的測量方法沒有制定統(tǒng)一標(biāo)準，增加了研究的偏倚;④火針操作在進針深度及針刺密度方面存在主觀性較強的問題，建議今后的研究逐步實現(xiàn)操作嚴格化，制定一套標(biāo)準的治療規(guī)范以指導(dǎo)臨床;⑤皮損部位色素的恢復(fù)需要較長的時間，且在恢復(fù)過程中仍有可能繼續(xù)脫失，而本文納入的研究觀察時間多數(shù)為2～3個月，無法評價其遠期療效，是否需要維持療效仍是需要繼續(xù)研究和探討的問題。

綜上所述，現(xiàn)有證據(jù)表明，火針治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)的臨床療效明顯優(yōu)于其他非火針治療，且安全性較高，無嚴重不良反應(yīng)發(fā)生，對其他治療禁忌或療效不滿意的患者或許可以考慮火針治療作為替代。由于受納入文獻的樣本數(shù)量及質(zhì)量限制，以上評價結(jié)果應(yīng)從一定程度上謹慎看待，期望未來有更多大樣本、高質(zhì)量的研究來驗證本次結(jié)論。

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[收稿日期]2020-11-16

本文引用格式：鄭琳琳，王星星，袁佳晴，等.火針治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)有效性Meta分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（11）：98-103.