醒腦開(kāi)竅針刺法聯(lián)合功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽困難的臨床觀察

吳艷龍

（凌源市中醫(yī)院針灸科，遼寧 凌源 122500）

腦卒中（cerebral stroke）又稱(chēng)中風(fēng)、腦血管意外（cerebralvascular accident，CVA）。是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性和出血性卒中。缺血性卒中的發(fā)病率高于出血性卒中，占腦卒中總數(shù)的60%～70%[1]。頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈閉塞和狹窄可引起缺血性腦卒中，年齡多在40歲以上，男性較女性多，嚴(yán)重者可引起死亡。腦卒中患者成功救治后仍有不同程度后遺癥表現(xiàn)，包括肢體障礙、吞咽障礙、語(yǔ)言障礙等。以腦卒中吞咽障礙患者為例，吞咽障礙情況下患者營(yíng)養(yǎng)不良以及吸入性肺炎等情況明顯，導(dǎo)致患者較為嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，影響患者康復(fù)治療依從性，進(jìn)而影響患者生活與生存質(zhì)量[2-4]。既往臨床工作中，針對(duì)腦卒中吞咽困難患者主要以呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練改善患者的呼吸肌群力量、吞咽呼吸協(xié)調(diào)性以達(dá)到促進(jìn)患者吞咽困難恢復(fù)的目的，雖然可以在一定程度上改善患者的日常生活自理能力，但是效果一般[5]。為了進(jìn)一步促進(jìn)腦卒中吞咽障礙患者臨床康復(fù)，臨床中開(kāi)始不斷進(jìn)行嘗試，發(fā)現(xiàn)醒腦開(kāi)竅針刺法應(yīng)用效果顯著。基于此，本文就我院腦卒中吞咽困難患者為例，總結(jié)醒腦開(kāi)竅針刺法聯(lián)合功能訓(xùn)練治療的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 試驗(yàn)對(duì)象均為腦卒中患者，時(shí)間選自2018年7月至2019年3月，總計(jì)60例。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①符合腦血管會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)。②患者有吞咽困難表現(xiàn)。③患者意識(shí)清楚、病情平穩(wěn)、有配合能力。倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①食道等疾病患者。②心肝腎嚴(yán)重病變患者。③抵觸試驗(yàn)患者。進(jìn)行60例腦卒中患者分組，兩組各30例。對(duì)照組30例，男性17例，女性 13例，年齡42～72歲，平均年齡（58.8±6.0）歲；患者病程10～50 d，平均病程（26.5±5.5）d；患者梗死位置：基底節(jié)區(qū)患者15例，腦葉患者8例，腦干患者7例。觀察組30例，男性 18例，女性12例，年齡43～73歲，平均年齡（58.5±6.6）歲；患者病程7～48 d，平均病程（27.0±6.0）d；患者梗死位置：基底節(jié)區(qū)患者18例，腦葉患者7例，腦干患者5例。對(duì)照組與觀察組腦卒中吞咽困難患者梗死位置、性別、年齡對(duì)比，P＞0.05一般資料具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施呼吸功能訓(xùn)練。腦卒中吞咽困難患者呼吸功能訓(xùn)練包括胸廓活動(dòng)范圍訓(xùn)練、腹部放松訓(xùn)練、腹式呼吸訓(xùn)練以及膈肌活動(dòng)度訓(xùn)練。①胸廓活動(dòng)范圍訓(xùn)練。輔助腦卒中患者取仰臥體位，結(jié)合患者呼吸頻率，雙手放患者胸鎖關(guān)節(jié)兩側(cè)，呼氣末時(shí)掌跟向肋骨正面垂直按壓，吸氣末時(shí)撤離[4]。②腹部放松訓(xùn)練。體位同上，雙手置腦卒中患者腹部振動(dòng)、牽伸、按揉，以提高腦卒中患者肌肉張力。③腹式呼吸訓(xùn)練。體位同上，雙手置腦卒中患者腹直肌上，吸氣時(shí)增加阻力，指導(dǎo)患者鼓起腹部對(duì)抗阻力，呼氣末振動(dòng)、按壓，以達(dá)到牽張膈肌的目的[6-9]。④膈肌活動(dòng)度訓(xùn)練。體位同上，手并攏五指置腦卒中患者的劍突下方，食中指、腹壁維持約65°夾角，掌指微屈于患者呼氣末向前下按壓并迅速回彈。觀察組實(shí)施呼吸功能訓(xùn)練+醒腦開(kāi)竅針刺法，呼吸功能訓(xùn)練方法同上。①咽部穴位。取腦卒中患者經(jīng)外奇穴上廉泉、外玉液、外金津，向舌根刺入（約5 mm）留針（30 min），間隔10 min捻轉(zhuǎn)，行針1次/日。②舌部穴位。指導(dǎo)腦卒中患者張大嘴，以毫針（10 mm）從患者的舌尖平刺，針尖向舌根方向緩慢捻轉(zhuǎn)，針感強(qiáng)烈時(shí)緩緩捻轉(zhuǎn)針，指導(dǎo)患者發(fā)“啊”聲音[6]。③頸項(xiàng)部穴位。取腦卒中患者天柱、風(fēng)池等穴位，酒精消毒后針尖朝喉結(jié)進(jìn)針約6 mm，頻率 180 r/min，留針1 min出針，以患者咽喉麻脹感為宜，1次/日。

1.3 觀察指標(biāo) 治療4周后記錄對(duì)照組與觀察組腦卒中吞咽困難患者神經(jīng)功能缺損程度、日常生活自理能力狀況及臨床療效。

1.4 觀察指標(biāo)[10]指標(biāo)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：日常生活能力以Barthel指數(shù)評(píng)定量表評(píng)價(jià)，包括控制大小便、進(jìn)食、等10個(gè)日常生活項(xiàng)目，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明腦卒中患者自理能力越好。神經(jīng)功能缺損以NIHSS量表評(píng)價(jià)，評(píng)分越高說(shuō)明腦卒中患者神經(jīng)功能缺損情況越嚴(yán)重。臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[11]以洼田氏飲水試驗(yàn)，患者端坐喝溫水30 mL，觀察患者喝水反應(yīng)情況，1級(jí)患者1次性能夠?qū)⑺樌氏拢?級(jí)患者＞2次喝水且無(wú)嗆咳，3級(jí)患者飲水時(shí)有嗆咳，4級(jí)患者喝水＞2次且有嗆咳，5級(jí)患者飲水時(shí)咽下困難且嗆咳明顯。顯效：腦卒中吞咽困難患者飲水試驗(yàn)提高1～2級(jí)，障礙癥狀消失、營(yíng)養(yǎng)狀況佳。有效：腦卒中吞咽困難患者飲水試驗(yàn)提高1級(jí)，癥狀顯著改善，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較好。無(wú)效：腦卒中吞咽困難患者飲水試驗(yàn)基本無(wú)變化，癥狀基本無(wú)改善。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 基于SPSS19.0計(jì)算腦卒中吞咽困難患者試驗(yàn)觀察指標(biāo)。腦卒中吞咽困難患者臨床療效（計(jì)數(shù)型指標(biāo)）以及康復(fù)指標(biāo)評(píng)分（計(jì)量型指標(biāo)）以[n（%）]、（±s）的形式描述，組間指標(biāo)差異檢驗(yàn)采用（χ2）和（t）檢驗(yàn)。P＜0.05，說(shuō)明腦卒中吞咽困難患者試驗(yàn)指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 觀察組與對(duì)照組腦卒中吞咽困難患者組間臨床療效對(duì)比有明顯差異，P＜0.05。見(jiàn)表1。

表1 腦卒中吞咽困難患者組間臨床療效分析

2.2 NIHSS評(píng)分及Barthel評(píng)分比較 觀察組與對(duì)照組腦卒中吞咽困難患者組間Barthel以及NIHSS評(píng)分情況對(duì)比，有明顯差異，P＜0.05。見(jiàn)表2。

表2 腦卒中吞咽困難患者組間護(hù)理指標(biāo)評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表2 腦卒中吞咽困難患者組間護(hù)理指標(biāo)評(píng)分對(duì)比（分，±s）

3 討論

腦卒中發(fā)生的常見(jiàn)原因是腦部供血血管內(nèi)壁上有小栓子，脫落后導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞，即缺血性卒中。也可能由于腦血管或血栓出血造成，即出血性卒中。冠心病伴有房顫患者的心臟瓣膜容易發(fā)生附壁血栓，栓子脫落后也可堵塞腦血管，導(dǎo)致缺血性卒中。其他因素有高血壓、糖尿病、高血脂等。其中，高血壓是中國(guó)人群卒中發(fā)病的最重要危險(xiǎn)因素，尤其是清晨血壓異常升高[12-14]。研究發(fā)現(xiàn)清晨高血壓是卒中事件最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，缺血性卒中在清晨時(shí)段發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)是其他時(shí)段的4倍，清晨血壓每升高10 mmHg，卒中風(fēng)險(xiǎn)增加44%。頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹窄和閉塞的主要原因是動(dòng)脈粥樣硬化。另外，膠原性疾病、高血壓病動(dòng)脈改變、風(fēng)心病或動(dòng)脈炎、血液病、代謝病、藥物反應(yīng)、腫瘤、結(jié)締組織病等引起的動(dòng)脈內(nèi)膜增生和肥厚，頸動(dòng)脈外傷，腫瘤壓迫頸動(dòng)脈，小兒頸部淋巴結(jié)炎和扁桃體炎伴發(fā)的頸動(dòng)脈血栓，以及先天頸動(dòng)脈扭曲等，均可引起頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄和閉塞，或因血管破裂出血引發(fā)腦卒中。頸椎病骨質(zhì)增生或顱底陷入壓迫椎動(dòng)脈，也可造成椎動(dòng)脈缺血。吞咽障礙是卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，在影響進(jìn)食情況下，易導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、吸入性肺炎問(wèn)題明顯，影響患者預(yù)后生活狀況與質(zhì)量[15-16]。卒中后患者中樞神經(jīng)受損，骨骼、肌肉、神經(jīng)等不協(xié)調(diào)情況明顯，從而影響患者攝食，所以卒中后患者核心肌群功能訓(xùn)練是關(guān)鍵，通過(guò)呼吸功能訓(xùn)練可以預(yù)防吸入性肺炎、誤吸風(fēng)險(xiǎn)，改善胸部彈性、擴(kuò)大胸廓活動(dòng)范圍的基礎(chǔ)上改善患者肺通氣[17]。醒腦開(kāi)竅針刺法通過(guò)合理的取穴，針刺基礎(chǔ)上興奮能夠通過(guò)傳入神經(jīng)到達(dá)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)。以上方法聯(lián)合應(yīng)用治療，可以進(jìn)一步促進(jìn)腦卒中吞咽困難患者癥狀體征改善。有些學(xué)者[18-20]研究指出，醒腦開(kāi)竅針刺法聯(lián)合功能訓(xùn)練可以促進(jìn)腦卒中后吞咽困難患者血液流變學(xué)指標(biāo)、日常生活能力改善。試驗(yàn)結(jié)果和王震等[21]研究結(jié)果有一致性，觀察組總有效率高于對(duì)照組，吞咽困難量表評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05。

綜上所述，功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上配合醒腦開(kāi)竅針刺法能夠顯著改善患者血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)，促進(jìn)腦、外周組織血液循環(huán)。