觀察超聲引導改良肋緣下腹橫肌阻滯對腹腔鏡膽囊切除術患者術中術后鎮痛效果的作用

鄒金木 楊華凌 崔 曉 蔡英蔚

（廈門弘愛醫院麻醉科，福建 廈門 361006）

腹腔鏡指導下的膽囊切除手術造成的嚴重疼痛，是造成患者術后預后不良的主要原因之一。腹腔壁切口的異常疼痛，患者的舒適化感受較差，采用腹橫肌平面阻滯的方法，作為有效的輔助方法，可以改善患者術中術后的鎮痛效果，從而提高圍手術期的舒適化。相對于傳統的腹橫肌平面阻滯來說，采用超聲引導肋緣下入路的改良腹橫肌平面阻滯，對于患者圍手術期的鎮痛效果改善作用更加明顯。本文主要結合我院采取的麻醉鎮痛策略，對腹腔鏡下膽囊切除患者進行術中、術后鎮痛效果分析。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察組男性29例，女性31例，年齡35～69歲，平均年齡（43.54±3.42）歲，對照組男性28例，女性32例，年齡35～67歲，平均年齡（42.95±3.98）歲，兩組患者在年齡上、性別比例上，無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，年齡大于18歲；語言交流正常；簽署知情同意書；獲得倫理委員會批準。排除標準：患有嚴重的心腦等重要臟器疾病；過往用藥史復雜；神經阻滯部位存在皮膚潰爛情況；對瑞芬太尼等麻醉藥物過敏。

1.2 方法 患者入室后三方核對無誤，常規監測心電圖（ECG），血壓（BP），心率（HR），血氧飽和度（SpO2），呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）等，密切監測患者的生命體征。術前12 h禁食、8 h禁水，兩組患者均使用快速誘導方法進行麻醉。對照組直接給予患者麻醉藥物咪唑安定，芬太尼，羅庫溴銨，對患者進行快速麻醉誘導，置入合適型號喉罩行機械通氣，觀察患者呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）情況，維持在35～45 mm Hg，手術過程中，予丙泊酚聯合瑞芬太尼泵入進行麻醉維持，并根據生命體征變化進行調整，必要時間斷推注羅庫溴銨。

觀察組患者在麻醉誘導前行超聲引導改良肋緣下腹橫肌阻滯。選擇超聲高頻線陣探頭，肥胖者也可選擇低頻探頭，探頭及操作區域先行無菌消毒，滑動超聲探頭并根據超聲回波反饋情況，確認患者肋下緣位置、腹外斜肌位置、腹橫肌和腹膜位置，確定目標位置筋膜處，將探頭停止不動，以22G的短斜面麻醉穿刺針，由外向內對患者進行神經阻滯麻醉。整個過程在超聲直視下，且注藥過程中回抽，以確保穿刺無回血、無回氣，并在超聲下觀察麻醉藥品的擴散情況，兩側分別注入局部麻醉藥物羅哌卡因，濃度為0.33%，單側注射藥液劑量為20 mL，可根據患者情況適當調整劑量。所有麻醉藥液注射完畢，再對患者的麻醉情況進行觀察10 min。后再行常規全身麻醉誘導，術中予丙泊酚及瑞芬太尼維持麻醉，并根據需要調整劑量及推注羅庫溴銨。

兩組患者在手術結束縫皮時，停止麻醉維持藥物的繼續泵入，采取患者靜脈自控鎮痛方法（PCIA）對患者進行麻醉后鎮痛。具體藥物為氟比洛芬脂4 mg/kg，納布啡1 mg/kg，帕洛諾司瓊0.5 mg，用0.9%生理鹽水稀釋藥液總量至100 mL，患者根據疼痛情況可自行按壓進行調節，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者瑞芬太尼用量、疼痛水平、不良反應發生情況、靜脈自控鎮痛平均按壓次數。

1.4 統計學方法 統計學軟件為SPSS21.0。計量資料采用t檢驗，以（±s）表示；計數資料以χ2檢驗，以率（%）表示。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉藥品使用情況 觀察組患者術中鎮痛藥物使用量顯著少于對照組患者，兩組患者之間具有顯著差異（P＜0.05）。

表1 兩組患者麻醉藥品使用情況對比（±s）

表1 兩組患者麻醉藥品使用情況對比（±s）

2.2 不同時點疼痛評分比較 兩組分別于術后6 h、24 h進行疼痛評估，結果顯示，觀察組于術后6 h、24 hVAS評分均低于對照組，有明顯差異（P＜0.05）。見表2。

表2 不同時點兩組疼痛評分比較（分，±s）

表2 不同時點兩組疼痛評分比較（分，±s）

2.3 不同時點自控鎮痛平均按壓次數比較 觀察組于術后6 h、24 h的自控鎮痛平均按壓次數低于對照組，有明顯差異（P＜0.05）。見表3。

表3 不同時點兩組自控鎮痛平均按壓次數比較（次，±s）

表3 不同時點兩組自控鎮痛平均按壓次數比較（次，±s）

2.4 不良反應比較 觀察組總不良反應發生率較對照組更低，有明顯差異（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應比較

3 討論

腹腔鏡下膽囊切除術患者腹壁切口疼痛嚴重，對患者進行針對性的鎮痛，可以改善患者的術中術后疼痛感受[5-6]。橫膜肌平面阻滯麻醉方法可以顯著降低患者的疼痛水平，但是在超聲指導之下全身麻醉下腹腔鏡膽囊切除術中，采取該種方法研究還比較少[7-8]。在高頻無菌超聲指導之下，可以對患者腹部的結構進行深層次的觀察，采取經典的側腹路線來對患者上壁進行探查，進行高精度定位，可以在腹直肌、腹橫肌兩層筋膜結構間高精準注入局部麻醉藥物，盡可能在短時間內對患者進行神經阻滯麻醉，麻醉藥起效較快，鎮痛效果良好[9]。且高頻無菌探頭指導之下，操作人員即使沒有大量的臨床經驗也可以進行精準定位，通過超聲下顯影作為分析的基礎，迅速掌握，成功率高。

有研究指出，開展腹橫肌平面的阻滯麻醉鎮痛，可改善患者鎮痛情況，減少患者瑞芬太尼用量平均下降200%～250%，自控期間麻醉藥品的使用總量降低10%～35%[2]。VAS評分降低10%～20%[3]。減少對患者血流動力學評分影響[4]。本研究結果顯示，觀察組使用瑞芬太尼（26.12±1.89），其他藥品（8.89±1.46），顯著少于對照組瑞芬太尼（62.11±1.67），其他藥品（12.42±1.79），兩組對比差異顯著（P＜0.05）。和劉潔等[10]學者研究結論一致，橫膜肌平面阻滯麻醉有利于減少麻醉藥物的使用情況。

相對于對照組來說，觀察組在超聲指導之下行肋緣下腹橫肌阻滯，可以盡可能早地對神經沖動傳導進行切斷，減少急性疼痛出現的頻率。在麻醉維持期間，可避免中樞神經敏化的形成，對患者的鎮痛效應起到一個長時間維持作用，避免阻滯穿刺疼痛，因此可以降低麻醉維持期間瑞芬太尼的使用量[11]。且該種麻醉方法可以更加穩定地切斷中樞神經敏化反應形成，削弱對患者血流動力學評分的影響，避免患者出現心率、血壓指數異常情況，減少疼痛反彈[12]。該種麻醉方式維持時間較長，在術后2 h、6 h、36 h均可以有效改善患者的疼痛反彈情況，減少自控按壓次數。避免患者在疼痛刺激作用之下腹膜過度擴張而造成的疼痛加劇現象，降低患者VAS評分。

綜上所述，超聲引導下改良肋緣下腹橫肌阻滯對于患者術中術后鎮痛來說具有顯著效果，可改善患者鎮痛情況，降低患者疼痛評分，減少麻醉藥品使用量，對患者的不良反應也可以起到顯著緩解情況。