小骨窗經外側裂-島葉入路與經顳葉皮質入路在基底節區腦出血患者中的實施效果比較

高登科 黃惠勇 楊修

（廈門市中醫院，福建 廈門 361015）

高血壓腦出血在臨床中較常見，尤其在老年群體中具有較高發病率。其常見的出血部位為大腦基底節區殼核及內囊部位，占比可高于50%。出血造成占位往往會使內囊上下行纖維、基底節區神經核團受損，致使患者處于較嚴重昏迷狀態，出血量大可繼發腦疝，具有較高的致殘率和致死率。對于血腫量大于30 mL的基底節區高血壓腦出血，手術仍然是首選治療方案[1]。通過手術清除血腫，解除占位效應，緩解血腫對正常腦組織的壓迫及繼發性腦損害，有效降低顱內壓，降低患者的致殘率和病死率。采用傳統的手術入路，經顳葉皮質造瘺清除血腫，將增加皮質腦組織損傷，尤其是對優勢半球，有加重神經功能障礙的風險。而采用小骨窗經外側裂-島葉入路，通過解剖外側裂顯露島葉，經島葉皮質造瘺到達血腫腔，可減少對皮質的損傷，縮短手術距離，更有利于血腫的顯露和清除，在臨床中的應用價值更高[2]。本研究選取2018年1月至2020年12月86例基底節區腦出血患者，探討小骨窗經外側裂-島葉入路與經顳葉皮質入路的應用效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年12月86例基底節區腦出血患者，隨機分成觀察組（n=43）和對照組（n=43）。納入標準：①患者采用頭顱CT檢查確診為基底節區出血。②手術距離發病時間＜24 h。③術前格拉斯哥昏迷評分GCS評分≥6分。④血腫量在30～60 mL。⑤患者或家屬知情同意。排除標準：①顱內動脈瘤、腦外傷、缺血性卒中等導致出血。②術前患者出現雙側瞳孔散大。③合并呼吸衰竭。④合并嚴重凝血功能障礙。⑤存在多器官功能障礙。對照組中男23例，女20例；年齡35～71歲，平均（52.63±2.59）歲；術前GCS評分6～8分20例，9～12分14例，13～15分9例；血腫量根據多田公式進行計算后顯示30～39 mL有10例，40～49 mL有24例，50～59 mL 有9例。觀察組中男24例，女19例；年齡36～73歲，平均（51.41±2.12）歲；術前GCS評分6～8分22例，9～12分10例，13～15分11例；血腫量根據多田公式進行計算后顯示30～39 mL有12例，40～49 mL有21例，50～59 mL有10例。兩組患者基礎資料進行對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 觀察組采用小骨窗經外側裂-島葉入路手術治療，患者全身麻醉后，取仰臥位，頭向對側偏60°～70°，根據頭顱CT明確血腫部位，以側裂為中心，設計長約7 cm直切口，常規消毒鋪巾，切開頭皮全層，分離皮下組織，切開顳肌直至顱骨，乳突撐開器撐開，骨窗后緣鉆孔一枚，銑下骨窗大小約3 cm×3 cm，硬腦膜周圍懸吊。硬膜切開前，予甘露醇125 mL快速滴注。選擇外側裂靜脈額側，切開側裂池表層蛛網膜，顯微鏡下逐步向深部分離，直至顯露島葉表面大腦中動脈M2段，經島葉表面無血管區切開皮質0.5～1 cm，向深部分離即進入血腫腔，逐步清除血腫，若遇到小動脈活動性出血，予電凝止血。血腫清除完畢，充分止血后，血腫腔貼覆明膠海綿或速即紗。嚴密縫合硬腦膜，骨瓣復位，縫合肌肉及頭皮。

對照組選取傳統經顳葉皮質入路手術，氣管插管全身麻醉后，患者取仰臥位，頭向對側偏60°～70°，依術前頭顱CT明確血腫部位，以血腫為中心，設計長約7 cm直切口，常規消毒鋪巾，切開頭皮全層，分離皮下組織，切開顳肌直至顱骨，乳突撐開器撐開，骨窗后緣鉆孔一枚，銑下骨窗大小約3 cm×3 cm，周圍硬腦膜懸吊。硬膜切開前，予甘露醇125 mL快速滴注。“十”字形切開硬腦膜，以腦針經顳中回皮質穿刺血腫腔，抽出部分血腫液減壓。之后沿穿刺方向于顳中回皮質造瘺，大小約1 cm，自動腦板牽開固定，顯微鏡下逐步向深部分離，一直到血腫腔，按一定順序逐步清除血腫，遇到責任動脈出血，予電凝止血。血腫清除完畢，充分止血后，血腫腔貼覆明膠海綿或速即紗。嚴密縫合硬腦膜，骨瓣復位，縫合肌肉及頭皮。

兩組患者均在手術后采用常規處理，包括嚴密監測血壓，控制血壓平穩，20%甘露醇脫水降顱壓，抗生素感染預防，預防下肢深靜脈血栓，定期復查頭顱CT等，病情允許情況下，盡早實施肢體功能訓練并下床活動。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者手術時間、術中出血量、血腫清除率。②比較兩組患者格拉斯哥昏迷評分（GCS），12～14分：輕度意識障礙；9～11分：中度意識障礙；8分以下：昏迷。得分越低則意識障礙越重。③比較兩組患者手術后改良Barthel指數（MBI），內容涉及到大便控制、小便控制、修飾、洗澡、進食、用廁、穿衣、上下樓梯、床椅轉移、平地行走，總100分，得分越低則日常生活能力越差[3]。④比較兩組患者并發癥情況，包括顱內再出血、顱內感染、癲癇、肺部感染、下肢深靜脈血栓。

1.4 統計學方法 數據通過SPSS20.0軟件予以處理，計數資料通過率表示，經χ2進行檢驗；計量資料采用（±s）表示，通過t實施檢驗。若P＜0.05，顯示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 觀察組手術時間長于對照組，術中出血量少于對照組，血腫清除率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術情況比較（±s）

表1 兩組手術情況比較（±s）

2.2 兩組患者GCS評分、MBI指數比較 兩組術前GCS評分對比差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術后7 d、14 d GCS評分高于對照組，觀察組術后28 d、術后3個月、6個月時MBI指數評估高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者GCS評分、MBI指數比較（分，±s）

表2 兩組患者GCS評分、MBI指數比較（分，±s）

2.3 兩組并發癥情況比較 觀察組并發癥發生率為9.30%，低于對照組25.58%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發癥情況比較[n（%）]

2.4 典型病例 患者女，70歲，以“突發左側肢體無力伴意識不清4 h余”急診入院。查體：神志淺昏迷，GCS 9分，左側肢體偏癱，肌力Ⅱ級。術前CT檢查見圖1。采取小骨窗經外側裂-島葉入路清除血腫，骨窗大小為3 cm×3 cm，見圖2。術后 2 d，患者神志清晰，左側肢體肌力恢復至Ⅲ級。術后頭顱CT，見圖3。

圖1 術前CT檢查結果

圖2 小骨窗經外側裂-島葉入路清除血腫手術

圖3 術后頭顱CT

3 討論

高血壓腦出血是常見的腦血管病之一，其最常見的出血部位為基底節區，具有較高的致殘率和致死率。對于血腫量大于30 mL的基底節區高血壓腦出血，手術仍然是首選治療方案。通過手術清除血腫，解除占位效應，緩解血腫對正常腦組織的壓迫及繼發性腦損害，有效降低顱內壓，降低患者的致殘率和致死率[3]。具體手術方式包括傳統骨瓣開顱術、小骨窗開顱術、內鏡下血腫清除術、立體定向微創穿刺碎吸術及鉆孔引流術等。各種手術方式各有優缺點，臨床上尚無統一的標準。但總體來講，應以個體化為原則，根據患者的個體情況，如病史、臨床表現、出血部位、出血量、病情的嚴重程度，選擇最佳的手術方式[4]。對于血腫量大，術前已出現瞳孔散大，繼發腦疝的患者，我們通常選擇大骨瓣開顱，甚至血腫清除后，去除顱骨骨瓣，以達到充分減壓的目的。此類患者不在本研究的納入范圍。對于血腫量中等（30～60 mL），術前未出現瞳孔散大、未繼發腦疝的患者，采取傳統大骨瓣開顱術或小骨窗開顱術，目前仍存在一定爭議，但多數學者認為對于這部分患者，通過小骨窗開顱術清除顱內血腫，減壓已足夠充分，避免大骨瓣開顱術增加過多的顯露和損傷[5]。

本研究將出血量中等（30～60 mL）、術前未繼發腦疝的這部分患者作為研究對象，均采用直切口小骨窗開顱術。將患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組采用經外側裂-島葉入路，對照組采用傳統經顳葉皮質入路，對比兩組患者的手術效果。觀察組的手術時間略長于對照組，可能與觀察組術中需要解剖外側裂有關。患者側裂靜脈的分布情況及側裂池的形態因人而異，這決定了術中解剖外側裂的難易程度。術中在顯微鏡下進行操作，可用顯微鑷或雙極電凝配合1 mL注射器及顯微剪刀輕柔的分離側裂池蛛網膜，鈍性分離與銳性分離相結合，采用“由內向外”的分離技術，充分打開側裂池的情況下解剖并分離側裂血管，從而避免對腦組織的過度牽拉造成不必要的損傷。觀察組的術中出血量少于對照組，血腫清除率高于對照組，差異有統計學意義。分析原因在于經外側裂-島葉入路，皮質至血腫的距離縮短，更有利于血腫的定位和顯露，而且可以更加準確顯露大腦中動脈水平分支即豆紋動脈出血點，止血更容易、確切。曾凡猛等[6]研究中，對照組采用經顳葉皮質入路顯微手術治療，試驗組采用經外側裂-島葉入路顯微手術治療，結果顯示，術中出血量（31.42±6.25）mL少于對照組（39.85±7.46）mL；試驗組血腫清除率95.00%高于對照組65.00%。上述結果與本文結果保持一致。結果也表明，采用小骨窗經外側裂-島葉入路治療基底節區腦出血，具有更高的血腫清除率，主要是因經外側裂-島葉入路時，到達血腫腔距離更短，而且可使出血點更容易得到顯露及有效控制。

比較兩組患者術后GCS評分、MBI指數及并發癥的發生率，提示觀察組的術后恢復情況好于對照組，且并發癥相對較少，差異有統計學意義。經顳葉皮質造瘺清除血腫，將增加皮質腦組織損傷，尤其是對優勢半球，有加重神經功能障礙的風險，同時增加術后癲癇的發生率[7]，而采用小骨窗經外側裂-島葉入路，通過解剖外側裂經顱內自然間隙顯露島葉，對皮質牽拉小，避免損傷額顳葉正常皮質。顯露島葉后，于島葉表面無血管區造瘺，皮質切口小，以最短的距離到達血腫腔，更有利于血腫的顯露和清除。由于皮質損傷小，術后癲癇的發生率更低[8]。劉桂林[9]研究認為，研究組采用小骨窗經外側裂-島葉入路顯微手術治療，對照組采用傳統經顳葉皮質入路手術治療，結果顯示，研究組術后7 d、14 d GCS評分（11.3±1.3）、（13.9±0.7）分明顯高于對照組（10.5±1.1）、（13.7±1.0）分；研究組術后28d、3個月、6個月時MBI指數（46.1±6.9）、（68.4±8.0）、（79.4±7.5）分明顯高于對照組（42.3±6.6）、（62.7±8.3）、（76.9±8.0）分。與本研究結果一致。主要是因小骨窗經外側裂-島葉入路對皮質損傷小，減少手術入路對正常腦組織帶來的副損傷，最大限度的保護患者的神經功能，因此術后恢復更滿意。雖然小骨窗經外側裂-島葉入路與經顳葉皮質入路相比取得更好的臨床療效，但經側裂-島葉入路有損傷側裂血管，導致術后顳葉腦梗死和血管痙攣的可能，因此，對手術操作者的技術要求較高[10-13]。

總之，對于出血量中等（30～60 mL）的基底節區腦出血，小骨窗經外側裂-島葉入路與經顳葉皮質入路均具有一定效果，但經外側裂-島葉入路手術距離更短，術中出血量較少，血腫清除率較高，且對皮質損傷小，更加體現顯微神經外科手術的微創理念，患者術后恢復良好，具有更高的臨床運用價值。