中醫(yī)健康宣教對膝骨性關節(jié)炎患者關節(jié)功能作用研究*

紀小軍，谷紹芳，張菁

長沙市中醫(yī)醫(yī)院·長沙市第八醫(yī)院，湖南長沙 410100

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（Knee osteoarthritis，KOA）是一個以關節(jié)軟骨退行性改變?yōu)樘攸c的慢性關節(jié)疾病。病理變化以軟骨變性和軟骨下骨質病變?yōu)橹鳌Ｔ摬≡谥欣夏耆巳褐惺殖Ｒ姡リP節(jié)的疼痛與功能障礙嚴重影響患者的生活質量。骨關節(jié)炎的患病率隨著年齡增長而增加，女性比男性多見。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，40歲人群中，發(fā)病率為10%～17%，60歲以上的人群中，發(fā)病率為50%，75歲以上的人群中，發(fā)病率為80%［1］。因人體軟骨的不可再生性導致目前國內外尚無根治方法，給廣大患者造成痛苦和影響關節(jié)功能，降低了生活質量。隨著人口老齡化進程，到2020年KOA將成為第四大致殘性疾病［2］。長沙市中醫(yī)醫(yī)院對接受KOA治療的患者采取中醫(yī)健康宣教指導的方法對患者的膝關節(jié)功能開展研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從長沙市中醫(yī)醫(yī)院2019年1—12月間收治的KOA患者中選擇90例納入本次研究，采用隨機分組各45例。常規(guī)組：男12例，女33例；年齡55～75歲，平均年齡（64.78±4.34）歲；身體質量指數(shù)（BMI）22.56～27.38 kg/m2，平均BMI（24.21±1.96）kg/m2；其中合并癥有高血壓9例，2型糖尿病11例。對照組：男12例，女33例；年齡55～77歲，平均年齡（64.69±4.39）歲；BMI 22.8～28.03 kg/m2，平均BMI（25.03±2.17）kg/m2；其中合并癥有高血壓9例，2型糖尿病10例。兩組患者的一般資料具有可比性。

納入標準：（1）有入院前門診照片，為膝骨性關節(jié)炎分期為1期2期。（2）年齡為55～75歲。（3）患者或家屬有初中及以上文水平，能配合表格填寫。（4）了解本次研究內容后自愿配合且知情同意。

排除標準：（1）X線分期為4期。（2）合并嚴重肝、腎功能不全或者重癥疾病。（3）有中度以上老年癡呆、生活不能完全自理。（4）心功能IV級。（5）合并其他器官、系統(tǒng)惡性腫瘤或重癥疾病。

1.2 方法

所有患者的住院治療是相同的兩位住院醫(yī)生負責，治療方式采用靜滴活血類中藥制劑、外敷中藥、理療等，費用控制為不超過醫(yī)保要求的平均每人次5 000元。

1.2.1 常規(guī)組采取常規(guī)護理，包括入院指導（填寫評分表格）、在院指導（包括藥物介紹、安撫情緒、飲食指導、起居宜多休息減少走路指導踝泵運動）、出院指導（出院帶藥、復查時間、起居要避風寒、運動不宜爬山爬樓長時間行走）。

1.2.2 對照組在常規(guī)組基礎上應用中醫(yī)健康宣教的措施，具體安排如下。（1）入院第一天綜合評估（填寫評分表格），與患者或家屬進行溝通，了解患者的個人生活習慣、居家環(huán)境（是否需要爬樓梯）、職業(yè)、體重、既往病史與治療情況、疾病的起因等，對其心理狀態(tài)進行評估，了解其期望值。（2）入院第二天開始，根據評估情況向患者介紹疾病的病因、發(fā)展及轉歸，根據患者對生活質量的期望值和對疾病知識的掌握程度，采用視頻、圖片、病例說明等方法，使患者了解疾病，理解延緩疾病的發(fā)展與個人習慣、康復鍛煉是相關的。（3）起居指導。KOA中醫(yī)屬“痹證”范疇。《內經·痹論》認為本病與氣候、環(huán)境等因素有關，風寒濕侵襲日久，脈絡痹阻，不通則痛，即“風寒濕三氣雜至合而為痹”［3］。因此要指導患者注意關節(jié)的保暖，冬春穿長褲或戴護膝，夏季避免身體直吹過堂風、空調冷風。避免久站、久蹲、久跪及上下樓梯等增加關節(jié)負重的活動，人體直立時，雙膝關節(jié)承重時體重的63%，屈膝下蹲30°，承重可增加2倍，屈膝90°下蹲或上下樓梯時，承重可增加6～7倍。注意坐的姿勢要正確，避免屈膝大于90°，有研究表明大于90°時膝關節(jié)腔壓力增大，關節(jié)液流動受限。體重指數(shù)控制在18.5～23.99之間，超重者要控制體重［4］。關節(jié)保養(yǎng)四法為一按一揉一扣一搓。一按是按穴位（鶴頂、內膝眼、外膝眼、陰陵泉、陽陵泉、足三里）［5］，以指腹按壓由輕到重，堅持5 s，放松；一揉是揉髕骨，手掌心疊加防髕骨上順時鐘逆時針各3圈；一扣是扣小腿經絡，雙手握拳用掌側從大腿下部開始敲打至踝部上方；一搓是搓小腿經絡，雙手大拇指置于脛骨兩側，余四指自然分開，包裹小腿兩側，從髕前開始到內外踝；以上動作每日堅持2次，每次5～10 min分鐘。（4）飲食調理。中醫(yī)理論認為腎主骨、肝主筋，因此需增加補益肝腎之食。又因五色入五臟，黑色補腎，綠色養(yǎng)肝，因此飲食調護也是一項重要的措施，宣教當兼顧順應四時，平衡膳食［6］。（5）情志干預。患者在接受現(xiàn)狀后，會產生焦慮、急躁、脆弱多疑等情緒變化，護理上需要用不同的方法給予調節(jié)。焦慮悲觀者要多鼓勵多安慰，介紹生活態(tài)度積極的病友交流。急躁者需要態(tài)度和藹、言語親切，多理解患者，給予友善的交流與幫助。脆弱多疑者，曉之以理，鼓勵其參與活動中，如看電視、聊天、聽廣播，多參與轉移注意力的事件中。“志閑而少欲，安而不懼”“惜淡虛無、精神內守”［7］，則形體安康。（6）康復指導。分期分階段以能耐受為宜［8］。關節(jié)周圍肌肉的力量訓練先靜力后動力。關節(jié)的靈活性與拉松訓練，由簡到繁，先床上訓練，再坐位訓練，不建議站立位訓練，避免跌倒風險，尤其是合并有高血壓糖尿病的患者。個性化指導，避免鍛煉過度或不當。具體方法為臥位下直腿抬高向前、向后、向外，臥位下的踩自行車訓練，坐位下的直腿抬高訓練和坐位下的抗阻力訓練（借助一根10磅彈力繩，做直推抬高訓練）。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計兩組患者臨床指標。WOMAC評分［9］：入院時、1個月、3個月。生活質量采取健康調查簡表（SF-36）：入院時、3個月。心理狀態(tài)采用焦慮自評量表（SAS）評分［10］：入院時、3個月。調查患者滿意度：出院時、3個月。WOMAC評分包含疼痛、僵硬和關節(jié)功能三大方面，共24個項目，可客觀評價膝關節(jié)功能，反映患者生活質量。SF-36為生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康共8項維度的平均分，得分越高表明生活質量越良好［11］。焦慮自評量表（SAS）得分越高表明焦慮越嚴重，大于50分為焦慮診斷標準，患者滿意度調查采取問卷打分，分4項內容（護士態(tài)度、護理水平、健康宣教、治療滿意度），每項分為非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意，總滿意為非常滿意和滿意之和。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.00軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，計數(shù)數(shù)據采取Pearson卡方或連續(xù)校正或Fisher精確概率法檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后WOMAC評分比較

治療后1個月、3個月隨訪，兩組治療均收到良好效果，對照組患者治療差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），表明對照組患者只要堅持遵循中醫(yī)健康宣教并落實，對膝關節(jié)功能的維持起到了積極的影響作用，見表1。

2.2 兩組患者治療前后SF-36評分比較

入院時、3個月隨訪，兩組患者的生活質量都有提高，兩組在入院時無差異性，但在出院3個月的隨訪中，對照組患者在出院3個月與常規(guī)組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），表明有效督促中醫(yī)健康宣教的落實，對膝骨性關節(jié)炎患者的生活質量起到的提高作用，見表2。

表2 兩組患者治療前后SF-36評分比較分

2.3 兩組患者治療前后SAS評分比較

入院時、3個月隨訪，兩組患者的心理狀態(tài)明顯改善，但對照組患者在出院3個月與常規(guī)組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），表明情志疏導對膝骨性關節(jié)炎患者的心理狀態(tài)起到的有效緩解作用，有利生活質量的提高，見表3。

表3 兩組患者治療前后SAS評分比較分

2.4 兩組患者治療前后平均住院日、平均住院費用比較

兩組患者治療前后住院時間和住院費用比較，對照組較常規(guī)組住院天數(shù)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），平均住院費用有明顯減少，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者平均住院時間、平均住院費用比較

2.5 兩組患者治療后滿意度比較

對照組患者護士態(tài)度、護理水平、健康宣教及治療滿意度均顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），特別是在護理態(tài)度與護理水平方面較為突出，見表5。

表5 兩組患者治療后滿意度比較例（%）

3 討論

KOA是中老年膝關節(jié)疼痛的主要原因。因病造成的疼痛、功能障礙，影響到患者工作和生活，特別是反復發(fā)作后，其治療方式根據病變的不同分期，早中期以保守治療為主，晚期以手術治療，很多患者因害怕疾病的發(fā)展需要手術治療，因此也會影響到患者的心理狀態(tài)，容易造成焦慮情緒。早期干預、防止疾病的發(fā)展，亦是KOA治療的共識。

本次研究結果表明，采用中醫(yī)宣教的方法能有效地改善早中期膝關節(jié)炎患者的膝關節(jié)功能。有文獻報道KOA患者與體重成正相關性，但很多患者不懂得疾病的發(fā)生、發(fā)展與年齡、體重、日常生活行為有關，因此需要正確的健康宣教實施。中醫(yī)健康宣教在方法采取一對一指導、微信督導等方式，起到了改變患者的認知行為與依從性作用。內容上采取動作示教、視頻講解，促使患者認識疾病，規(guī)避風險，提高信心。康復鍛煉是讓患者達到“筋骨并重，筋為骨用”的目的。與美國AAOS《膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)學指南》強烈推薦的方法是：控制體重、康復鍛煉、健康宣教。在認知方面中西一致。中醫(yī)認為“筋強”而后能“束骨”，對“骨”加以保護，并減輕骨的磨損［12］，分階段的康復鍛煉健康宣教能有效地激發(fā)患者的對生活的熱情，增加下肢肌肉力量，關鍵在于患者的持續(xù)堅持，本研究對患者采取電話、微信等方式的督促，能讓患者產生持續(xù)的動力，更好的堅持。

中醫(yī)理論認為，腎主骨、肝主筋，需增加補益肝腎之食，宜多食核桃、黑米、黑豆、黑芝麻等。又因“肝腎同源，筋骨并重，筋為骨用，膝為筋之府”的理論，使四肢筋骨肌肉能得以營養(yǎng)和保護，需氣血正常運行，氣血津液是構成機體的基本物質，也濡養(yǎng)滑利骨關節(jié)，因此飲食調護也是一項重要的干預措施。KOA患者因疼痛影響其外出、社交，時間長了以后會讓患者心理負擔加重，產生焦慮情緒，從而影響到自己生活質量，護理上采取健康宣教能讓患者認識疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉歸，一定程度上讓患者正確認識疾病，樹立信心。本研究與李獻寧等［13］通過宣教干預的結果一致，顯示對KOA的生活質量有提高。

本研究通過對患者平均住院日和平均住院費用的調查，發(fā)現(xiàn)患者平均住院日縮短，平均住院費用有下降。在出院回訪和出院3個月的滿意度調查中，發(fā)現(xiàn)能得到患者對護理工作更好的認同，滿意度提高。

綜上所述，通過規(guī)范化、具體化中醫(yī)健康宣教，對KOA早中期患者能有效改善患者的關節(jié)功能，提高生活質量，減輕焦慮情緒。在醫(yī)院層面能縮短平均住院日，降低平均醫(yī)療費用，提高護理技術與服務的滿意度。