腹膜后腎上腺外副神經節瘤與神經鞘瘤的臨床及MRI 特征比較

史平安，杜松良，李 銳，李 萌，許 偉，李金鋒

1 天津醫院 內分泌科，天津 300211；2 解放軍總醫院第一醫學中心 泌尿外科，北京 100853；3 解放軍總醫院第一醫學中心 放射診斷科，北京 100853

原發性腹膜后腫瘤是一種起源于腹膜后但非腹膜后間隙主要臟器來源的腫瘤，相對少見，70%～80% 為惡性，占所有惡性腫瘤的0.1%～0.2%[1-2]。神經源性腫瘤占原發性腹膜后腫瘤的10%～20%，神經源性腫瘤可起源于神經鞘膜細胞(神經鞘瘤、神經纖維瘤、神經纖維瘤病)、神經節細胞(神經節細胞瘤、神經母細胞瘤)或副神經節細胞(副神經節細胞瘤、嗜鉻細胞瘤)[3]。神經源性腫瘤通常位于椎旁區的交感神經節和腎上腺髓質或Zuckerkandl 器官(主動脈旁體)[4]。以往對于腹膜后副神經節瘤及神經鞘瘤的影像學表現主要采用CT 技術，且以單個病種的研究報道較多[5-6]。由于副神經節瘤的臨床表現具有多樣性及復雜性，術前準備及手術方案的制定不同于神經鞘瘤，因此術前區分兩者具有重要的臨床指導意義。本研究收集術后經病理證實的腹膜后非腎上腺來源的副神經節瘤37 例和神經鞘瘤17 例，并對兩者臨床特點及MRI 影像學表現進行分析，旨在提高對其診斷的準確率。

資料與方法

1 資料來源 搜集2016 年1 月-2020 年12 月解放軍總醫院第一醫學中心經手術病理證實的腹膜后腎上腺外副神經節瘤37 例及神經鞘瘤17 例。副神經節瘤中男性19 例、女性18 例，年齡20～70(45.7 ± 13.3)歲。神經鞘瘤中男性2 例、女性15 例，年齡26～69(48.2 ± 14.6)歲。納入標準：1)經手術病理診斷為腹膜后副神經節瘤和神經鞘瘤的患者；2) MRI 檢查圖像及臨床資料完整；3)術前未進行任何治療。排除標準：1)腎上腺來源的嗜鉻細胞瘤；2) MRI 影像學資料不完整；3)無病理證實。

2 MRI檢查方法 本研究采用GE 1.5T Signa HDXT、GE3.0T Signa EXCITE 或GE Discovery MR750 掃描儀，使用體部表面相控陣線圈，所有患者均采取仰臥位。常規MRI 檢查序列包括快速自旋回波T2WI (TR/TE=1 000～20 000 ms/90～105 ms，層厚5.0 mm，層間距1 mm，FOV=36～44 cm，矩陣320 × 224)；雙回波同反相位T1WI｛TR/TE=260 ms/[2 260/(2.2～ 2.5；5.5～ 5.8) ms，層厚5.0 mm，層間距1 mm，FOV=36～ 44 cm，矩陣320 × 224]｝；DWI(TR/TE=5 400 ms/36～40 ms，b值為800 s/mm2，5.0 mm，層間距1 mm，矩陣128 × 128)；三維LAVA 預掃和動態增強掃描序列：TR/TE=2.8～3.9 ms/1.2～1.6 ms，層厚2.5～5.0 mm，FOV=34～40 cm，矩陣288 × 224。增強掃描(軸位、冠狀位、矢狀位)按照0.1 mmol/kg 經肘靜脈注射對比劑(釓噴酸葡胺，德國拜耳先靈；或釓貝葡胺，上海博萊科信誼)。對比劑注射后立即注射20 mL氯化鈉注射液。所有注射均用高壓注射器完成，注射速率1.5～2.0 mL/s。對比劑注射后20～25 s行動脈期掃描，45～50 s 后行靜脈期掃描，5～6 min 后行延遲期掃描。

3 影像學評估 所有圖像傳至GE ADW 4.6 圖像后處理工作站。由兩名放射科醫師在未知病理結果的情況下分析病變以下表現：1) 病變的數目、形態、位置、邊界、質地(囊實性/實性)、信號特點、強化方式，測量橫軸面是上腫瘤的最大徑、直徑比(冠狀位最大橫徑/縱徑)，并進行表觀擴散系數(ADC) 值的測量，測量中避開囊變、出血、壞死和鈣化區域。如兩名醫師有分歧經討論后達成一致意見。2) 記錄病變在T1WI 預掃圖像上及動脈期的信號強度，并計算動脈期信號增強百分比(percentage arterial enhancement，PAE)。公式如下：PAE(%)=(SI動脈晚期-SI預掃描)/ SI預掃描×100%，SI 代表信號強度，按照計算值＜1.3 為輕度強化，≥ 1.3 為中至明顯強化。SI 測量時，感興趣區(ROI)避開血管、出血、囊變和壞死，測量病灶區3～5 個ROI 的SI 值，計算平均SI 值。

4 統計學方法 采用SPSS20.0 和Graphpad5.0 軟件進行統計學分析，計量資料以表示，正態分布數據進行獨立t檢驗，非正態分布數據進行Mann-Whitney 檢驗。計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗或Fisher 精確概率檢驗法。P＜0.05 為差異有統計學意義。

結果

1 兩組臨床特點比較 在37 例副神經節瘤中，高血壓21 例，其中8 例伴隨嗜鉻細胞瘤三聯征；5 例以腹痛為首發癥狀；11 例無癥狀，其中10 例為查體偶然發現病變，1 例為腹部外傷后檢查發現。12 例進行了血漿/尿甲氧基腎上腺素(metanephrines，MNs) 和甲氧基腎上腺素類(normetanephrines，NMNs) 檢測，其中7 例出現升高，5 例在正常范圍內。17 例行間碘卞胍(131IMIBG)顯現，其中15 例陽性，2 例陰性。在17 例神經鞘瘤中，高血壓2 例，15 例為偶然發現病變。血漿/尿MNs 和NMNs 檢測以及131IMIBG 均為陰性。見表1。

表1 兩組腹膜后腫瘤臨床特征比較(n,%)Tab.1 Comparison of clinical characteristic of retroperitoneal tumors between the two groups (n,%)

2 腹膜后腎上腺外副神經節瘤MRI 表現 本組37 例腹膜后腎上腺外副神經節瘤，36 例單發，1 例多發，共38 個病灶。1 例出現椎體轉移，1 例出現肺轉移。大小范圍為(橫徑 × 縱徑)1.3 cm ×1.0 cm～ 10.1 cm × 13.9 cm，平均直 徑(4.59 ±2.21) cm，直徑比(冠狀位最大橫徑/縱徑)為0.895 ±0.25。腹主動脈右側22 例，其中腹主動脈與下腔靜脈間11 例，右腎上極水平5 例，右腎門水平3 例，右腎下極水平2 例，腹主動脈分叉處1 例；腹主動脈左側15 例，其中左腎下極水平6 例，左腎門水平4 例，左腎上極水平4 例，腹主動脈分叉處1 例。病灶呈類圓形或橢圓形22 例，不規則形15 例；27 例邊界清楚，10 例與周圍結構分界不清。腫瘤呈囊實性20 例，實性為主17 例，4 例瘤體內或瘤周可見血管流空影或紆曲血管影，3 例出現液-液平面；在同反相位上，5 例反相位出現輕度信號降低，動態增強掃描后，動脈期中度至明顯強化26 例，輕度強化11 例，實質期及延遲期持續性強化31 例，強化減低6 例(圖1)。

圖1 左側腎門水平腹主動脈旁副神經節瘤。患者女，50 歲，發作性高血壓18 年，發作性心慌、大汗5 年A：軸位快速自旋回波T2 序列(FSE-T2WI)上病變呈稍高信號，其內可見局部高信號；B：DWI 上病變呈明顯高信號，尤其是周邊呈暈環征高信號；C：ADC 圖病變部分呈低信號；D：預掃描(pre-LAVA)上病變呈稍低信號；同相位(E)和反相位(F)：反相位病變未見明確信號降低；G、H：動脈期呈明顯不均勻強化，延遲期病變部分有廓清，內部可見無強化囊變及壞死區Fig.1 A-50-year-old female patient with para-aortic retroperitoneal paraganglioma at the level of left side of the renal hilum.She had paroxysmal hypertension for 18 years,palpitation and sweating for 5 years A:On axial FSE-T2WI,the lesion showed slight hyperintersity and the intratumoral regions exhibited local hyperintensity;B:On DWI,the lesion demonstrated obvious hyperintensity,especially the peripheral regions presented as ring-shaped hyperintensity;C:hypointensity on ADC maps;D:The lesion showed slight hypointensity on pre-scanned imaging.There was no obvious signal drop inside the lesion on in-phase (E) or out-phase imaging (F);G and H:In arterial phase,the lesion presented as obviously uneven enhancement and demonstrated“wash-out”in the delayed phase.The center showed no enhancement of the cystic and necrotic regions

3 腹膜后神經鞘瘤MRI 表現 本組17 例腹膜后腎上腺外副神經節瘤均為單發，無轉移和復發。大小范圍為(橫徑 × 縱徑)2.2 cm × 1.3 cm～5.9 cm ×4.8 cm，平均直徑(3.80 ± 1.24) cm，直徑比(冠狀位最大橫徑/縱徑)為0.816 ± 0.19。腹主動脈左側8 例，其中左腎下極水平3 例，左腎門水平3 例，左腎上極水平2 例；腹主動脈右側7 例，右腎上極水平2 例，右腎門水平4 例，右腎下極水平1 例；盆腔骶前區2 例。病灶呈類圓形或橢圓形14 例，不規則形3 例；15 例邊界清楚，2 例與周圍結構分界不清。腫瘤呈囊實性9 例，實性為主8 例，動態增強掃描后，動脈期中度至明顯強化5 例，輕度強化12 例，實質期及延遲期持續性強化17 例，無強化減低(圖2)。

圖2 右側腹膜后脊柱旁腎靜脈下方神經鞘瘤。患者女，50 歲，高血壓15 年，體檢發現右側腹膜后病變A：軸位快速自旋回波T2 序列(FSE-T2WI)上呈等及長T2 信號；B：DWI 上病變呈環形稍高信號，內部呈低信號；C：ADC 圖環形稍低信號；D：預掃描(pre-LAVA)上病變呈低信號；同相位(E)和反相位(F)：反相位上病變內部未見減低；G、H：動脈期呈輕度環形強化，延遲期病變持續強化，內部未見強化Fig.2 A-50-year-old female with para-vertebral retroperitoneal schwannoma at the level of right side of inferior renal vein.She had hypertension for 15 years.Physical examination revealed retroperitoneal lesion A:On axial FSE-T2WI,the lesion showed iso-to hyper-intensity;B:On DWI,the lesion demonstrated obviously ring hyperintensity,and hypointensity inside the lesion;C:Ring hypointensity on ADC maps;D:The lesion showed slight hypointensity on pre-scanned imaging.In-phase (E) and out-phase imaging (F) showed that there was no signal drop inside the lesion on out-of-phase imaging.In arterial phase (G),the lesion presented as slightly enhancement.In the delayed phase (H),the tumors presented as progressive enhancement.The center exhibited no enhancement of the cystic regions

4 兩組圖像特征比較 腹膜后腎上腺外副神經節瘤與神經鞘瘤在MRI 上，病灶位置、大小、直徑比、邊界、形態、質地、平均ADC 值及T1WI 上信號強度等差異無統計學意義(P＞0.05)；而動脈期的強化程度及動脈期信號增強百分比兩者差異有統計學意義(P＜0.05)(表2)。

表2 腹膜后腎上腺外副神經節瘤與神經鞘瘤MRI 特點比較Tab.2 Comparison of MRI characteristics between retroperitoneal extra-drenal paraganglioma and schwannoma

討論

1 腹膜后腎上腺外副神經節瘤和神經鞘瘤的臨床特征 腹膜后副神經節瘤是較少見的腹膜后腫瘤，需要與腹膜后神經鞘瘤相鑒別[3]。兩者均可位于椎旁區的交感神經節和腎上腺髓質或Zuckerkandl器官(主動脈旁體)。神經鞘瘤起源于施萬細胞的良性腫瘤，臨床上通常無癥狀，多為偶然發現，實驗室檢查多無特征性表現[7]。腹膜后腎上腺外副神經節瘤較為少見，常可局限于腹膜后，其前來就診的原因包括體檢偶然發現、腫瘤對周圍組織或器官壓迫癥狀以及兒茶酚胺類物質分泌過多引起的臨床癥狀[8]。大多數無功能的副神經節瘤無臨床表現，然而有些患者在應激狀態下(如外傷、外科手術、情緒波動等) 可引起心律失常和惡性高血壓，這些腫瘤在臨床上稱為“寂靜性瘤”。可能的原因是部分腫瘤并非是完全無功能性(隱匿性)，而是由于腫瘤分泌低下，兒茶酚胺類物質在血漿中半衰期短，術前無法檢測到[9]。也有研究認為，對于寂靜瘤腫瘤內部存在相關激素類物質的自身代謝機制，導致有活性的物質不能釋放入血[10]。本組37 例副神經節瘤患者，術前有12 例檢測血、尿兒茶酚胺及其代謝產物濃度，發現其中7 例MNs 和NMNs 升高，另外5 例MNs 和NMNs 在正常范圍內。測定血漿或尿MNs 和NMNs 水平對于診斷副神經節瘤具有較高的敏感度，但出現假陽性率也較高[11-12]。因此，在臨床上應排除其他干擾因素多次檢測。

2 腹膜后副神經節瘤和神經鞘瘤的常規MRI 表現比較 影像學檢查是術前發現和診斷腹膜后腫瘤的最重要手段。有研究表明，MRI 在顯示和診斷腎上腺外副神經節瘤方面優于CT[13]。筆者對腹膜后腎上腺外副神經節瘤和神經鞘瘤的MRI 特點總結如下。1)位置：本組病例中副神經節瘤多達75.7%病變位于腹主動脈旁，以雙腎水平最為常見，這與文獻報道一致[14-15]。而神經鞘瘤多位于脊柱旁，少見部位為盆腔骶前區、鄰近腎和腹壁。本組病例中2 例位于盆腔骶前區。既往研究表明，神經鞘瘤常沿椎間孔生長，呈“啞鈴狀”表現，是神經鞘瘤比較特征性的表現[16]。我們的病例中未發現有椎間孔擴大，這可能與我們病例數相對少有關。2)形態、數目、大小及邊界：副神經節瘤和神經鞘瘤多表現為類圓形或橢圓形的腫塊(上下徑線 ＞ 左右徑線)，也可表現為不規則形，邊界清楚，包膜完整。副神經節瘤單發常見，也可以多發，而神經鞘瘤多單發。副神經節瘤通常直徑較大，本組病例中大于5 cm 者17 例，而神經鞘瘤大于5 cm 僅5 例。3) 信號特點：副神經節瘤通常在T2WI 上描述為高信號的腫塊或脂肪抑制后表現為“燈泡征”，用于與其他腫瘤鑒別。文獻報道該特征特異性和敏感度不高，容易將其他腫瘤誤診為副神經節瘤[17]。而神經鞘瘤表現為T1WI 低信號，T2WI 高信號，也不具有特征性。副神經節瘤和神經鞘瘤均可出現囊性變、壞死和出血，使得其信號混雜不均。兩者囊變的病理基礎不完全一致，前者是腫瘤內部出血液化形成的纖維囊，而后者是由于腫瘤內部血供不足引起的繼發性改變。有研究表明，副神經節瘤的信號均勻與否與腫瘤的大小有一定關系[18]。腫瘤較小時，信號多較為均勻，隨著腫瘤體積的增大，腫瘤的血供不足或出現血管變性，使得腫瘤內部出現壞死、囊變等。此外，本組副神經節瘤的病例中，3 例內部出血液-液平面、4 例瘤體內或瘤周可見血管流空影或紆曲血管影，而在神經鞘瘤中均未見該征象。筆者認為這兩個征象對鑒別兩者有一定提示意義。4)DWI 及ADC：兩者在DWI 多表現為高信號，以周邊高信號為主(表現為暈環征)，ADC 值大多數出現降低，提示兩者均可以有擴散受限。但我們測量兩者的ADC 平均值，發現兩者之間無差異，表明表觀擴散系數(ADC)值不能作為鑒別兩者的依據，這與文獻報道一致[19]。

3 腹膜后副神經節瘤和神經鞘瘤的動態增強MRI 表現比較 增強掃描后兩者在影像學上表現差異與病理組織學有關[20]。副神經節瘤血供豐富，病理證實在其細胞團之間有豐富的血竇，周邊有粗大的滋養血管，使得絕大多數病例動脈期呈中度至明顯強化，強化幅度可能與血管相當，靜脈期及延遲期呈漸進性強化或“廓清”；然而有少數副神經節瘤動脈期呈輕度強化，靜脈期及延遲期呈持續性強化，此類強化方式與神經鞘瘤鑒別困難，此時應結合臨床表現及實驗室檢查[21]。而神經鞘瘤由Antoni A 區和Antoni B 區組成，血管壁較厚，且瘤內大量的黏液基質和纖維結構，使得動脈期表現輕至中度強化，靜脈期及延遲期漸進性強化。此外，在增強掃描后副神經節瘤內部或周圍可見紆曲增粗的血管，本組病例中有4 例，與文獻報道一致[22]。而神經鞘瘤均未見紆曲增粗的血管，因此病變內部或周圍可見紆曲增粗的血管對鑒別兩者有一定意義。此外，應仔細觀察有無多發副神經節瘤，對診斷也有提示意義。

本組17 例神經鞘瘤，術前MRI 有3 例由于動脈期強化明顯，診斷為副神經節瘤，1 例由于T2WI 病灶中心呈片狀低信號，表現為“漩渦征”，增強掃描動脈期輕度強化，靜脈期和延遲期可見腫瘤內結節狀中度延遲強化，術前診斷為節細胞神經瘤。37 例副神經節瘤中，術前MRI 有3 例由于動脈期強化不明顯，靜脈期及延遲期呈持續性強化，診斷為神經鞘瘤。1 例T1WI 和T2WI 信號均勻，DWI 呈明顯高信號，增強掃描動脈期明顯強化，靜脈期和延遲期持續強化，術前診斷為Castleman 病。

本研究尚有一些不足之處：1)本研究是回顧性的病例分析，樣本量相對小，不能反映實際的發病率；2) 我們采用三種不同的MRI 掃描機型，對ADC 的測量值和信號強度的測量值可能會有一定影響；3)由于本身發病率低，本研究沒有對良惡性副神經節瘤進行區分，今后尚需積累病例進一步研究。

綜上所述，腹膜后腎上腺外副神經節瘤和神經鞘瘤的MRI 表現各自有一定的特征，尤其是動脈期的強化特點對鑒別兩者具有重要的價值，結合臨床表現及實驗室檢查有助于區分兩者。當高度懷疑副神經節瘤時，術前應做充分的準備，以降低圍術期死亡風險。