中藥水煎液沖洗聯合負壓傷口治療對糖尿病足創面的療效及病理觀察

牟天易，湯 洋，曾 勇，譚興琴

1 川北醫學院附屬醫院 急診醫學科，四川南充 637000；2 重慶醫科大學附屬第二醫院 急救部，重慶 400010；3 重慶醫科大學附屬兒童醫院 麻醉科，重慶 400010

糖尿病足(diabetic foot，DF)是糖尿病嚴重并發癥之一。大部分糖尿病足創面為慢性難愈合創面，與創面慢性感染后細菌生物膜(bacterial biofilm，BBF)的形成有著直接的聯系[1-2]。BBF 自身分泌的細胞外基質將細菌群包裹在其內，可以保護細菌逃避機體的免疫作用和抗菌藥殺傷，傳統的抗生素治療往往效果很差[3-6]。中醫中藥對慢性感染創面抑制細菌生長、化腐生肌的治療歷史源遠流長，對慢性創面BBF 有清除作用[7]，其中黃柏、金銀花具有清熱利濕解毒、清熱消炎作用，為廣譜抗菌藥，二者對多種BBF 有抑制作用。負壓傷口治療技術(negative pressure wound therapy，NPWT)是一種全新的傷口處理技術，可以機械破壞傷口表面的BBF，減少BBF 的形成，在糖尿病足及慢性創面、潰瘍的治療中取得了良好的臨床療效[8-10]。本研究將中藥黃柏、金銀花自制水煎液與經典的局部NPWT 相結合，探討中藥水煎液沖洗聯合NPWT 對糖尿病足創面BBF 的清除作用及對創面的治療作用，明確聯合應用是否會起到協同作用。

對象與方法

1 研究對象 收集2018 年7 月 -2020 年12 月重慶醫科大學附屬第二醫院急救部創傷燒傷科、內分泌科、中醫科、康復理療科及門診換藥患者，經臨床確診糖尿病足潰瘍病例(Wagner 分級[11]2～4 級)150 例。納入標準：1)臨床確診糖尿病足Wagner 分級2～4 級；2)年齡 >18 歲，局部血供良好，踝肱指數0.7～1.2；3) 傷口已形成膜狀組織，在嚴格無菌操作下細菌培養陽性，激光掃描共聚焦顯微鏡觀察到包裹在細菌表面的細胞外多糖物質；4)對本次研究內容充分知悉，經重慶醫科大學附屬第二醫院倫理委員會監督、核實、批準研究內容，簽署知情同意書。排除標準：1)非糖尿病足患者，妊娠或哺乳期婦女，癌性潰瘍或潰瘍癌變；2)合并嚴重骨髓炎，難以控制的高血糖(糖化血紅蛋白 >12%)或正在進行化療、激素治療、透析。本研究獲得重慶醫科大學附屬第二醫院倫理委員會批準。

2 分組及治療方法 所有患者均給予糖尿病基礎治療，糖尿病宣教，控制飲食，根據血糖情況使用口服降糖藥物或皮下注射胰島素，控制血糖(空腹血糖 <8.0 mmol/L，餐后2 h 血糖 <10 mmol/L，糖化血紅蛋白 <6.5%)、血脂、血壓。留取創面組織行細菌培養+藥物敏感試驗，選擇敏感抗生素控制局部及全身感染。將150 例患者隨機分為5 組(A 組：常規換藥組，30 例；B 組：單獨NPWT組，30 例；C 組：黃柏水煎液聯合NPWT 組，30 例；D 組：金銀花水煎液聯合NPWT 組，30 例；E 組：黃柏+金銀花水煎液聯合NPWT組，30 例）。各組患者的性別比、年齡、體質量指數、病程、血糖、糖化血紅蛋白、踝肱指數、血壓水平、血脂水平、細菌感染和Wagner 分級等基線資料無統計學差異(P>0.05)。A 組給予常規清創換藥治療，B 組給予清創+負壓封閉引流治療，C 組給予清創+黃柏水煎液沖洗+負壓封閉引流治療，D 組清創+金銀花水煎液沖洗+負壓封閉引流治療，E 組清創+黃柏金銀花水煎液沖洗+負壓封閉引流治療；水煎液沖洗+負壓封閉引流：水煎液每日間斷沖洗3 次(具體時間為8：30 -10：30，14：30 -16：30，19：30 -21：30)，每次2 h，負壓持續引流，每次水煎液沖洗結束視情況使用滅菌注射用水100 mL 沖管。

3 觀察指標 1) 觀察糖尿病足潰瘍創面治療前后的大小、愈合時間。2) 取潰瘍創面治療前和治療6 周的潰瘍邊緣標本觀察病理變化。3) 激光掃描共聚焦顯微鏡觀察治療前及治療6 周后創面的BBF 的密度。4) 收集所有患者糖尿病足治療前、治療6 周后的空腹外周血，檢測血清中炎癥因子[C 反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)和降鈣素原(procalcitonin，PCT)]、抗氧化功能[ 丙二醛(malondialdehyde，MDA)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)]和內皮功能[ 一氧化氮(nitric oxide，NO)活力、內皮素(endothelin，ET)]，比較其治療前后變化。

4 創面愈合評定標準 1)痊愈：創面完全或大部分愈合，殘余創面面積 <1/4，肉芽組織新鮮，可通過換藥及點狀植皮愈合，周圍皮膚無紅腫熱痛，皮膚血液循環明顯改善。2)顯效：創面部分愈合，殘留創面面積1/4～1/2，肉芽組織較新鮮，可通過較長時間換藥或游離植皮愈合，周圍組織無紅腫熱痛，皮膚血液循環有改善。3)延遲：創面延遲愈合，殘留創面較深，面積1/2～3/4，肉芽組織老化，瘢痕組織增生，不能通過換藥自行愈合，需清創后植皮或行皮瓣移植術封閉創面，周圍組織血液循環改善不明顯。4)無效：創面無明顯愈合或擴大，殘留創面面積 >3/4，創面感染控制不佳，局部組織壞死及滲出，肉芽組織不新鮮，需多次清創控制感染等，皮膚血液循環差，伴明顯皮膚營養性改變。

總有效率=(痊愈+顯效)/總人數 × 100%。

5 統計學分析 采用SPSS22.0 統計分析軟件。計量資料以表示，符合正態分布的計量資料，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK 法。不符合正態分布的計量資料使用秩和檢驗；計數資料用率表示，率的比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

結果

1 各組基線資料比較 各組的性別比、年齡、體質量指數、病程、血糖、糖化血紅蛋白、踝肱指數、血壓水平、血脂水平、細菌感染和Wagner 分級等基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 5 組患者的基線情況比較Tab.1 Comparison of baseline data between the five groups

2 各組治療前和治療6 周后創面組織病理變化 治療前，各組患者皮膚的鱗狀上皮和鱗狀上皮膠原纖維增生，存在間質炎癥反應，鮮見皮膚附屬物。治療6 周，各組的鱗狀上皮和鱗狀上皮膠原纖維增生逐漸減少，間質炎癥反應減輕，個別可見皮膚附屬物，沿著A 組至E 組的順序逐漸改善。見圖1。

圖1 各組患者治療前和治療6 周創面組織的病理變化(50 μm，HE 染色，10 × 4 倍)A：治療前A 組；B：治療前B 組；C：治療前C 組；D：治療前D 組；E：治療前E 組；F：治療后A 組；G：治療后B 組；H：治療后C 組；I：治療后D 組；J：治療后E 組Fig.1 Pathological changes of wound tissue before and after 6 weeks of treatment (50 μm,HE dyed,10 × 4)A:Group A before treatment;B:Group B before treatment;C:Group C before treatment;D:Group D before treatment;E:Group E before treatment;F:Group A after treatment;G:Group B after treatment;H:Group C after treatment;I:Group D after treatment;J:Group E after treatment

3 各組創面的BBF 密度 激光掃描共聚焦顯微鏡觀察顯示：治療6 周，A 組創面BBF 密度高于B 組(P<0.05)；B 組創面BBF 密度高于C 組(P<0.05)，C 組創面BBF密度高于E組(P<0.05)，C 組與D 組創面BBF 密度差異無統計學意義(P>0.05)。見圖2。

圖2 治療前后各組創面的BBF 密度變化(2 000×，激光掃描共聚焦顯微鏡)A：治療前A 組；B：治療前B 組；C：治療前C 組；D：治療前D 組；E：治療前E 組；F：治療后A 組；G：治療后B 組；H：治療后C 組；I：治療后D 組；J：治療后E 組Fig.2 Changes of BBF density in the five groups before and after treatment (2 000×)A:Group A before treatment;B:Group B before treatment;C:Group C before treatment;D:Group D before treatment;E:Group E before treatment;F:Group A after treatment;G:Group B after treatment;H:Group C after treatment;I:Group D after treatment;J:Group E after treatment

4 各組治療前后潰瘍面積愈合時間比較 治療前5 組潰瘍面積差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，A 組潰瘍面積大于B 組(P<0.05)；B 組潰瘍面積大于C 組(P<0.05)，C 組患者潰瘍面積大于E 組(P<0.05)，C 組與D 組潰瘍面積差異無統計學意義(P>0.05)。A 組愈合時間長于B 組(P<0.05)；B 組愈合時間長于C 組(P<0.05)，C 組愈合時間長于E 組(P<0.05)，C 組與D 組愈合時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 5 組患者治療前后潰瘍面積、愈合時間的比較Tab.2 Comparison of ulcer area and healing time before and after treatment between the five groups

5 各組治療前后血清CRP、IL-6 和PCT 比較 5 組治療前血清CRP、IL-6 和PCT 差異無統計學意義。治療6 周后，5 組血清CRP、IL-6 和PCT 均顯著降低，A 組CRP、IL-6 和PCT 濃度均高于B 組(P<0.05)；B 組CRP、IL-6 和PCT 濃度均高于C 組(P<0.05)；C 組CRP、IL-6和PCT濃度均高于E 組(P<0.05)；C 組 與D 組CRP、IL-6、PCT 濃度差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 5 組患者治療前、治療6 周后血清CRP、IL-6 和PCT 比較Tab.3 Comparison of serum CRP,IL-6 and PCT between the five groups before and after 6 weeks of treatment

6 各組治療前后血清MDA、SOD、ET-1 和NO 比較 5 組治療前血清MDA、SOD、ET-1 和NO 差異無統計學意義。治療6 周后，5 組MDA 和ET-1均顯著降低，SOD 和NO 均顯著增高，A 組MDA 和ET-1 濃度均高于B 組，SOD 和NO 濃度均低于B 組，差異有統計學意義(P<0.05)；B 組MDA 和ET-1 濃度均高于C 組，SOD 和NO 濃度均低于C 組，差異有統計學意義(P<0.05)；C 組MDA 和ET-1 濃度均高于E 組，SOD和NO 濃度均低于E 組，差異有統計學意義(P<0.05)，C 組與D 組患者血清MDA、SOD、ET-1 和NO 濃度差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 5 組患者治療前、治療6 周后血清MDA、SOD、ET-1 和NO 比較Tab.4 Comparison of serum MDA,SOD,ET-1 and NO before and after 6 weeks of treatment in the five groups

7 各組患者6 周時創面愈合情況比較 與A 組比，B 組、C 組、D 組和E 組的總有效率均較高；與B 組比，C 組、D 組和E 組的總有效率均較高；與C 組比，E 組的總有效率較高。愈合率依次為E 組 >D 組≈C 組 >B 組 >A 組。見表5。

表5 各組治療6 周時創面愈合情況比較(n,%)Tab.5 Comparison of wound healing after 6 weeks of treatment in the five groups (n,%)

8 典型糖尿病足治療前后對比 劉xx，男，66 歲，糖尿病病史11 年，平素血糖控制差，入院時右足跟感染伴組織壞死，入院后予以加強控制血糖、清創、清除壞死組織，入院后第3 天開始使用NPWT+黃柏、金銀花自制水煎液治療，每5～7 d 更換一次NPWT 裝置，治療6 周后創面感染控制可，肉眼組織新型，予以刃厚植皮愈合創面。見圖3。

圖3 典型糖尿病足治療前后圖片展示A：入院時；B：黃柏金銀花水煎液沖洗聯合負壓封閉引流治療；C：治療6 周后創面；D：出院時Fig.3 Pictures before and after treatment of typical diabetic foot A:On admission;B:Phellodendron amurense Honeysuckle washing combined with NPWT for treatment;C:After six weeks of treatment;D:Discharge from the hospital

討論

隨著人們生活水平的提高，糖尿病的發生率逐漸增高；糖尿病患者往往合并高血脂、高血壓；平時血糖、血脂及血壓控制不佳，導致糖尿病患者處于糖尿病足的高風險中；當糖尿病足發生后，創面的潰瘍將難以愈合。本研究中發現：患者血脂及血壓控制差，血糖控制較可，可能是因為患者出現糖尿病足后使用胰島素強化治療。本文糖尿病足患者踝肱指數0.7～1.2，但仍發生糖尿病足，與糖尿病患者末梢神經及微循環受損密切相關。

國內外多項研究顯示糖尿病足患者慢性創面中均可見到炎癥因子、氧化應激指標和內皮相關指標表達異常，多種細胞因子和蛋白，如CRP、IL-6、PCT、MDA 和ET-1 顯著增高，SOD 和NO顯著降低，上述因子和蛋白表達與糖尿病足潰瘍大小和感染程度呈線性相關關系。如本研究結果顯示，治療前5 組患者外周血的CRP、IL-6、PCT、MDA、SOD、ET 和NO 差異無統計學意義，治療后患者外周血的CRP、IL-6、PCT、MDA、SOD、ET 和NO 均有不同程度改善，改善程度與療效緊密相關，該結果與文獻報道類似[12-14]。

大部分糖尿病足為慢性難愈合創面，與創面慢性感染BBF 形成有著直接的聯系。研究發現，創面細菌數量與BBF 形成存在量效關系，傷口清潔、降低細菌數量和定植機會有助于控制BBF 形成。如本課題結果所示，治療6 周后的各組糖尿病足均有不同程度的BBF 存在。但糖尿病足病因及發病機制復雜，治療困難，單一手段治療效果較差，須在控制血糖基礎上進行全身及局部的綜合性治療。

常規換藥組治療效果差于其他組，可能是因為單純的清創治療不能有效清除BBF，雖然清創術是清除BBF 最有效的方式，但清創后菌落計數分析揭示細菌負荷量的降低是短時間的，在清創后48 h 內，細菌負荷量幾乎恢復到初始水平，清創術只能短暫消除BBF 感染[15]。NPWT 通過局部持續負壓吸引引流，可以改變創面BBF 的滲透壓，機械破壞傷口表面的BBF，及時促進創面分泌物的引流，減少BBF 的形成，改善創面的血供，有利于減輕炎癥和氧化應激反應，控制局部感染，促進創面愈合。中藥黃柏和金銀花等治療糖尿病足創面有獨特的優勢[16-19]，體外研究證明黃柏和金銀花有抑制或破壞BBF 的作用[20-23]。通過本組分析比較，黃柏、金銀花自制水煎液與NPWT 聯合給藥組均可改善糖尿病足的HE 病理、潰瘍創面愈合、BBF、CRP、IL-6、PCT、MDA、SOD、ET 和NO。王慧娟等[24]采用含有黃柏的中藥沖洗方陰道灌洗經陰道瘺皮瓣修補術前5 d 的直腸陰道瘺患者，外周血的CRP 和PCT 明顯降低；梁華益等[25]研究顯示黃柏提取液通過提高血清和肝組織中SOD 活性，降低MDA 水平，改善肝組織損傷，且存在劑量依賴性關系；周英等[26]研究顯示金銀花所含的主要成分綠原酸可通過平衡ET-1和NO 而改善對微血管內皮細胞的損傷；楊友軍[27]認為含有金銀花的參芪血痹方通過改善患者微血管的內皮功能，調節周圍血管舒縮功能，進而改善周圍神經的供血、供氧，修復神經功能損傷。將中藥黃柏、金銀花水煎液沖洗聯合NPWT 治療糖尿病足創面BBF，既利用了中藥局部抗菌藥物的活性，液體對創面的沖洗，也充分利用了NPWT 持續負壓吸引作用，使創面分泌物及時排出，有效減少創面的細菌負荷，促進創面愈合。由此可見，黃柏、金銀花自制水煎液與NPWT 聯合給藥可協同增效。黃柏與金銀花具有藥物來源廣、價格低廉、不良反應程度低、不易導致細菌耐藥、在菌體內作用途徑多樣化、可產生多方面藥理效應等優點，已成為中藥抗感染藥物研究的重點。

綜上所述，中藥黃柏、金銀花水煎液沖洗聯合NPWT 治療可有效清糖尿病足創面BBF，促進創面愈合，二者聯合應用會起到協同作用，可推廣應用于臨床。中藥水煎液沖洗聯合NPWT 治療可能為臨床治療糖尿病足難愈合創面提供新的思路。