危重癥患兒中心靜脈導管堵塞危險因素分析

李燕 徐婷婷 仇園曌 陸凌玲 徐佳敏 付聰慧

(上海市兒童醫院 上海交通大學附屬兒童醫院重癥醫學科，上海 200062)

中心靜脈導管(Central venous catheter,CVC)是指末端位于上、下腔中心靜脈的靜脈導管[1]，在維持靜脈通道、保證藥物治療、營養支持、血液凈化和體外肺膜的安全開展中起到重要作用[2]，因其操作簡便，使用安全，已在臨床得到廣泛應用[1-3]。在兒童重癥患者中，約21.7%的患兒接受CVC置管[4]。盡管CVC在兒童患者中的使用相對安全，但仍有近1/5的患兒發生導管相關并發癥[2]，且導管堵塞是最常見的非感染性并發癥之一，發生率為8.5%～30.3%[4-6]；其中5%～19%為機械性堵塞，5%～26%為感染性堵塞，2%～36%為血栓性堵塞[7]。一旦發生導管堵塞，不僅增加深靜脈血栓的風險、導管重置的痛苦，還加重其經濟負擔，甚至延長住院時間[1,3-4]。因此在危重癥患兒中，導管堵塞已成為亟需解決的安全問題之一[8]。目前，兒童CVC相關研究主要聚焦在導管相關性感染，鮮有報道導管堵管相關危險因素。但在成人領域中，導管堵管危險因素研究已相對成熟，例如年齡>60周歲、置管部位、留置時間、導管類型、特殊用藥、凝血功能及合并某些基礎疾病(如高血壓、慢性阻塞性肺病等)等均被報道是CVC堵管的常見危險因素[9-11]。基于兒童群體的特殊性，有學者[12-13]發現，胎齡或出生體質量、導管管腔直徑與血管直徑比值可能是兒童CVC堵管的重要危險因素。然而，兒童領域至今缺乏相關高質量研究。因此，本研究對兒童重癥監護室(Pediatric intensive care unit,PICU)收治的328例患兒資料進行分析，篩選危重癥患兒CVC堵塞的危險因素，為優化臨床導管護理策略提供基礎和依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2020年1-8月在我院PICU收治的328例中心靜脈置管患兒的信息。納入標準：(1)年齡28 d～18歲。(2)在PICU行CVC置管。(3)患兒家長知情同意。排除標準：(1)CVC觀察時間<48 h。(2)觀察期間死亡或瀕臨死亡者。本研究已通過醫院倫理委員會審批(批件號：2020R171-E01)。

1.2方法

1.2.1調查工具 通過回顧國內外文獻自行設計“危重癥患兒CVC堵塞危險因素調查表”，請8位專家對調查表進行評價，專家均從事臨床醫療或護理、護理管理、護理研究等領域工作；具有10年以上工作經驗和中級以上職稱。問卷水平的內容效度為0.833，提示該問卷內容效度較好。問卷將可能的影響因素分為患者相關信息、置管相關信息和治療相關信息。(1)患者相關信息包括年齡、性別、入院診斷、疾病史等。(2)置管相關信息包括導管型號、置管位置、是否發生堵管、留置時間(置管至發生堵塞或拔管的時間)、拔管原因等。(3)治療相關信息包括生化指標、凝血功能(采集發生堵塞或拔管前最近一次化驗指標)、是否使用特殊藥物(甘露醇、脂肪乳劑、止血藥物、化療藥物、鎮靜鎮痛藥物)、是否使用血制品、是否接受特殊治療(機械通氣、連續血液凈化、血漿置換、體外肺膜)、是否使用微量泵維持及泵入速度等。導管完全堵塞的判斷標準：藥液輸注受阻，管路回抽無回血，推入時阻力大，完全不能輸入液體[14]。

1.2.2導管維護方法 根據患者的病情，選擇合適的管路規格和置管位置。按照常規方法給予置管，實施導管維護的A-C-L原則[15]，即Assessment-評估導管功能，Clear-沖管，Lock-封管。每8 h進行脈沖式封管1次(使用微量注射泵維持血管活性藥物的除外，避免引起患者血流動力學變化)，每腔導管使用5 mL封管液正壓封管。腫瘤患者及血液高凝狀態患者沖、封管遵循SASH原則[16](S-生理鹽水，A-藥物，S-生理鹽水，H-肝素鹽水)，一般患者及血小板低下患者采用SAS原則沖、封管。肝素鹽水濃度為10 U/mL。

1.3資料收集方法 病歷資料的收集由2名專科護士于2020年9-10月完成。應用住院、危重癥電子病歷系統和護理信息系統填寫“危重癥患兒CVC堵塞危險因素調查表”，剔除重要資料缺失的患者。收集的數據經課題組第3名研究人員核對，以確保數據準確性。

1.4統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件進行統計分析。偏態分布的連續變量用中位數和四分位數表示，計數資料采用頻數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，初步篩選影響因素后納入Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1危重患兒一般資料 本研究共納入328例危重患兒為樣本，其中男206例，女122例，年齡1～198個月，其中位數年齡為28個月，危重患兒一般資料，見表1。

表1 危重患兒一般資料(n=328)

續表1 危重患兒一般資料(n=328)

2.2危重癥患兒CVC堵塞發生率 在328例CVC置管患兒中，60例發生CVC堵塞，發生率為18.3%。

2.3危重癥患兒CVC堵塞影響因素的單因素分析 依據是否發生CVC堵塞將研究對象分為2組，在年齡、住院時間、凝血酶原時間(Prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時間(Activated partial thromboplastin time,APTT)水平、微量泵泵速、是否使用鎮靜鎮痛藥物，是否使用甘露醇、是否接受機械通氣治療等方面，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 危重癥患兒發生CVC堵塞的單因素分析[M(P25,P75)]

2.4危重癥患兒CVC堵塞影響因素的多因素分析 將年齡、PT、是否使用甘露醇、是否使用鎮靜鎮痛藥物、是否接受機械通氣治療、APTT水平、微量泵泵速7個因素納入回歸模型進行二元Logistic回歸分析。連續變量以原值輸入，分類變量賦值，見表3。結果顯示，使用鎮靜鎮痛藥物的患兒發生CVC堵塞的風險增加4.39倍，使用甘露醇則風險增加1.43倍，APTT低于正常值的患兒，CVC堵塞風險增加3.96倍，而微量泵泵速≥10 mL/h是保護性因素，見表4。

表3 變量賦值情況

表4 危重癥患兒發生CVC堵塞的Logistic回歸(n=328)

3 討論

3.1危重癥患兒CVC堵塞的發生率較高 各研究[4-6]報道的CVC堵塞發生率為8.5%～30.3%，可能與研究對象的疾病特點不同、導管堵塞的判斷標準不一等原因有關。Ruqaiah等[6]對248名PICU收治的CVC置管患兒展開調查，其中21例患兒發生了CVC堵塞，發生率為8.5%。但該研究未納入患腫瘤疾病的患兒，而這類患兒常常是發生CVC堵塞的高危人群[8]，因此可能導致結果的偏差。Stlund等[4]通過多普勒超聲診斷CVC堵塞，發生率為30.3%。該研究中，無臨床癥狀的血栓也納入在內，可能會導致其CVC堵塞發生率偏高。本研究中18.3%的PICU患兒發生CVC堵塞，與Beck等[2]的研究結果相仿。考慮導管堵塞發生率較高可能與大部分置管是雙腔導管有關，而管腔增多是發生血栓性堵塞的高危因素[17]。

3.2危重癥患兒發生CVC堵塞的影響因素較多

3.2.1使用鎮靜鎮痛藥物的患兒發生CVC堵塞風險更高 鎮靜鎮痛治療是PICU最常規、最重要的治療方法之一，是其他治療安全性和有效性的保障[18]，約68.5%的患兒使用鎮靜鎮痛藥物[19]。有研究[20]指出，患者使用鎮靜藥物后需長期臥床，長期靜脈輸液或輸注營養液，肢體活動減少，骨骼肌處于松弛狀態，靜脈血流瘀滯。若合并肢體制動，將增加血栓性堵塞的風險。也有學者[19]指出，患者使用鎮靜或肌松藥物時，導致肢體活動量降低，下肢肌肉收縮力下降。患者使用機械輔助通氣也會改變胸腔內的負壓狀態，減少回心血量、心排血量并降低血壓，將增加血栓形成的風險。本研究結果顯示，使用鎮靜鎮痛藥物的患兒CVC堵塞發生率為20.9%，明顯高于未使用鎮靜鎮痛藥物的患兒。因此，醫護應共同參與鎮靜鎮痛的安全管理，減少使用不必要的鎮靜鎮痛藥物。護士應使用合適的量表準確、客觀地評估患者的狀態，協助醫生做好每日喚醒工作[20]，共同討論，選擇最佳的鎮靜鎮痛方案。此外，對于接受必要鎮靜鎮痛治療的患兒，應在生理功能穩定后，即協助其開展早期功能鍛煉[21]。適當功能鍛煉活動可以促進血液循環，有利于受損的靜脈內膜修復[22]，從而減少發生血栓性阻塞的風險。

3.2.2APTT水平偏低將增加CVC堵塞的風險 血栓性堵塞是CVC堵管最常見的因素，其占比達50%[5]，因此監測CVC置管患兒的凝血功能尤為重要。患兒收入PICU后活動情況減少，血液粘稠度上升。而在高凝狀態下進行CVC置管，將會進一步造成血管內皮損傷。長期的導管留置也會減慢血流速度，加劇高凝狀態，增加血栓形成的風險，引起血凝栓塞堵管[9]。Ruqaiah等[6]對248例收入重癥監護室(Intensive care unit，ICU)的CVC置管患兒進行調查研究，發現CVC堵塞的患兒纖維蛋白酶原計數明顯增高。Viana等[23]研究也發現，D-二聚體、纖維蛋白降解產物等凝血指標較高的ICU患者，發生CVC堵塞的風險也越大。本研究結果顯示，APTT低于正常值的患兒，CVC堵塞風險將增加3.96倍。因此，護士應關注患兒的實驗室檢查結果，重視其凝血功能的評估。若患兒處于高凝狀態，則應遵循SASH原則進行導管護理，并提醒醫生定期評估其凝血功能。與此同時，深靜脈血栓的觀察也十分重要，若患兒出現肢體腫脹、疼痛，皮膚顏色改變等癥狀時，應立即處理，也可使用超聲檢查對血栓性堵塞進行診斷和隨訪。近年來，血栓彈力圖也逐漸應用于兒童凝血指標的監測中，它可以反映血液凝固的動態變化，更全面地展現整體凝血狀況[24]。臨床護士應加強對新設備、新知識的培訓，更客觀、全面地評估患者凝血狀態，為臨床治療和護理提供參考。

3.2.3使用甘露醇的患兒發生CVC堵塞風險更高 輸注高滲性、高刺激、pH過高或過低的藥物容易導致血漿滲透壓改變，形成血栓，堵塞導管尖端，形成血凝性堵管[25-27]。與本研究得到相似的結論：使用甘露醇的PICU患兒CVC堵塞發生率為28.1%，明顯高于未使用甘露醇的患兒。有學者[28]也認為，輸入大量藥物，尤其是刺激性大、高濃度的藥物，極易對靜脈內膜造成損傷，導致血栓性靜脈炎，使血小板易聚集而形成血栓性堵塞。因此，應展開針對性培訓，內容包括常用高滲性、pH過高或過低的藥物種類，藥理特性，藥物的配伍禁忌等。在使用特殊藥物時，應合理安排用藥順序和管路，避免產生結晶。同時，應再次評估導管通暢程度，盡量避免體位和管路固定等因素的影響。在輸液過程中，應做好巡視工作，若發現輸液速度減慢則及時予以處理。輸液完成后，應使用脈沖式手法進行沖封管，確保三通或管路內沒有藥液殘留。

3.2.4微量泵泵速≥10 mL/h的患兒發生CVC堵塞的風險低 PICU患兒病情危重，常常需要血管活性藥物或鎮靜鎮痛藥物持續泵入，但又因為年齡小、體質量輕，每小時泵入量往往很少。本研究結果表明，微量泵泵速低于5 mL/h組，導管堵塞發生率36.9%，微量泵泵速5～10 mL/h組，導管堵塞發生率10%，微量泵泵速≥10 mL/h組，導管堵塞發生率5.1%，微量泵泵速≥10 mL/h是危重癥患兒發生CVC堵塞的保護性因素。這一結論與肖熙[29]的研究相近，但該研究僅在心內科患者中開展，推廣性不強，考慮原因可能與成人輸液量較兒童大，輸液速度快有關。因此，護士應密切觀察管路通暢情況，落實各項管路護理措施，在保證治療連續性的同時，降低CVC堵塞的發生率。也有學者[7]建議，在容量允許的情況下，可適當增加通管次數，盡早發現導管堵塞，及時處理，保持導管通暢。

3.2.5置管部位對危重癥患兒CVC堵塞發生率的影響尚不明確 有研究[11-12]發現，股靜脈置管是成人CVC堵塞首要的危險因素，其堵塞發生率是鎖骨下靜脈置管的4倍，較頸內靜脈和鎖骨下靜脈分別增加了1.25倍和2.6倍，但在兒童中少有報道。考慮原因可能與兒童自身好動、缺乏依從性等有關，從而降低了股靜脈置管對導管堵塞的負面影響[30]，但這一結論在兒童中尚無高質量證據支持。此外，本研究中均為頸靜脈或股靜脈置管，且頸靜脈置管樣本量少，可能影響分析結果。置管位置對重癥患兒CVC堵塞發生率的影響尚不明確，仍需開展相關研究進行探索。

綜上所述，本研究結果顯示：危重癥患兒中心靜脈導管堵塞的發生與其APTT水平、微量泵泵速、是否使用甘露醇和鎮靜鎮痛藥物密切相關。其中，微量泵泵速≥10 mL/h是其保護性因素。成人CVC堵塞發生率還與置管位置密切相關[26-27]，而本研究并未發現相似結論，需進一步開展研究探索其相關性。臨床工作中應重視上述危險因素，全面評估危重癥患兒發生CVC堵塞的風險，針對其危險因素形成個體化導管護理策略，以降低導管堵塞發生率。本研究僅在單中心展開，納入的患者有一定的局限性，未來可開展多中心、大樣本研究，以獲得更具代表性的研究結果。