基于HALO信息系統優化住院患者壓力性損傷閉環管理模式的實踐

包蕓 周勤學 潘慧斌 韓慧 蔡建利

(湖州市第一人民醫院，浙江 湖州 313000)

壓力性損傷(Pressure injury,PI)，是指局部組織由于長期受壓發生持續缺血、缺氧、營養不良而出現的潰爛壞死[1]。PI是臨床護理中的一個常見問題，PI給患者身心帶來的消極影響是顯而易見的，Gorecki等[2]的一項Meta分析顯示，PI患者容易出現身體活動受限、失眠、食欲下降等生理功能下降，常伴有焦慮、無助、失落等負面情緒，此外還加重了患者和衛生保健系統的經濟負擔。在我國，醫務人員及管理者對PI的關注程度也日益提高。相關研究[3-5]由危險因素的評估、管理流程的建立、護理人員評估缺陷析因，延伸至智能化的基于醫院信息系統建立PI防護體系、高風險患者預警評估系統或管理軟件等。雖然PI的防治已得到各方重視，然而目前沒有成熟的PI管理模式。在當今信息化高速發展的背景下，將信息管理系統運用到PI患者的護理中，可以有效地提高護理質量和護理效率[6-7]。為有效降低我院PI的發生率，優化科室壓力性損傷的管理，我院于2019年7月成立改進團隊，借助HALO(His ai link one)6.0信息系統優化住院患者壓力性損傷閉環管理模式，并在實踐應用中逐步完善，獲得較好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本項目改進前(2019年4-6月)納入病例14 016例，其中男性6 951例，女性7 065例，平均年齡(53.62±18.31)歲，住院時長(7.40±2.34)d，BMI(23.68±8.72)；改進后(2020年10-12月)納入病例13 505例，其中男性7 100例，女性6 405例，平均年齡(53.57±17.50)歲，住院時長(8.63±2.82)d，BMI(23.71±8.77)，2組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1成立住院患者PI閉環管理模式改進團隊 因住院患者PI閉環管理模式的優化依托HALO 6.0系統，因此改進團隊由護理部、信息科、軟件公司、質管科多部門組成。護理部負責收集臨床護士工作需求、提供專業護理信息并監督工作進度，信息科負責技術指導，軟件公司工程師負責軟件模塊的開發，質管科全面負責質量監督工作。2019年開始，我院進行醫院集成平臺建設，本改進團隊以此為契機，確立主題為“基于HALO信息系統住院患者PI閉環管理模式的優化”，借助HALO 6.0系統優化住院患者PI管理。

1.2.2存在問題及原因分析

1.2.2.1現況數據分析 由護理部、信息科負責現況數據的采集分析，從醫院信息系統提取2019年4-6月我院26個病區的相關數據，發現院內PI發生率0.066%，PI創面愈合中位時間7.39 d。

1.2.2.2原因分析 由質管科召集改進團隊成員，組織討論會議，使用“5W1H原因分析法”從人、機、料、法、環、測幾個方面進行分析。主要原因：(1)護理人員PI相關的專業知識欠缺，與培訓方法單一、培訓內容缺乏系統性有關。(2)缺乏Braden評分[8]漏評的有效監管和提醒功能。(3)對創面判斷存在個人認知偏差，對創面的處理缺乏針對性、個體性。(4)管理者監管不到位，臨床實時采集數據不完整，系統收集資料的及時性和全面性欠佳。

1.3方案擬定 由質管科再次召集團隊成員，針對以上問題，進一步分析原因，探討并擬定實施方案。團隊成員運用頭腦風暴討論對策并提出可行方案，運用決策矩陣分析圖從若干個可行方案中選出最優方案。決策矩陣分析圖按可行性、經濟性、效益性3項進行打分，共10人參與，其中副主任護師2人，主管護師5人，護師及護士3人，均為本科學歷。評價標準：重要=3分、次要=2分、微小=1分；取總分≥54分且單項得分≥18分者(單項：10×3×60%=18分，總分：10×3×3×60%=54分)判定為采納方案，見表1和表2。隨后對所采納的方案整合歸納：優化培訓和考核方式，提高護理人員專業能力；基于HALO系統，完善PI管理相關模塊，實現智能決策及輔助功能；多學科合作，優化會診流程，暢通會診途徑；加強監管，依靠信息數據分析體系，實現科學管理。

表1 降低住院患者院內PI發生率的決策矩陣分析表 分

表2 縮短PI創面愈合中位時間之決策矩陣分析表 分

1.4實施改進方案 改進方案有如下4個方面，執行時間從2019年9月-2020年9月。

1.4.1優化培訓和考核方式，提高護理人員專業能力 積極采用護理工作坊培訓模式，根據參加培訓人員的基本條件設計工作坊主題及內容，通過專題授課、案例設計、角色扮演、分組討論等多種形式激發學習積極性，提升培訓效果。在完成相關培訓后，對所有參加培訓的人員實施量化考核。同時，改變考核方式，在傳統的書面考核基礎上增加看圖識別PI分期的考核形式，以提升專業能力，避免PI分期判定的主觀性。

1.4.2基于HALO系統，完善PI管理相關模塊 (1)增加PI風險評估提醒功能：患者存在PI風險時需要動態評估，當Braden評分為13～18分，每周評估1次；評分10～12分，每日評估1次；評分<9分，每班評估1次。對于轉科、手術后或病情變化的患者，需要即刻評估。系統根據評估的頻率和患者的狀態生成待評的時間節點，在對應的時間點出現“待評”字樣，清晰提醒護理人員及時評估。(2)完善PI智能評估模塊：根據2019版PI預防和治療指南[9]設置評估規則，通過鼠標懸停提示評分細則，協助護理人員進行啟發式評估。譬如Braden量表中“潮濕程度”的評估，按照皮膚暴露于潮濕中的程度分別賦分1、2、3、4分，當鼠標懸停在“非常潮濕”(賦分2分)時提示“皮膚頻繁受潮，床單每班至少更換1次”，從而幫助護理人員實現精準評估。通過存儲評估PI創面特征的數據集，包括部位、大小、組織類型、顏色、潛行、竇道、傷口特征、創緣、傷口周圍皮膚、氣味、滲出、疼痛12個方面，并將12個特征數據集以結構化的形式自動提取，最終實現PI分期的自動判定，見圖1。(3)增加智能決策模塊：決策模塊與評估模塊相對應，包括預防單元和護理單元。前者對應風險評估后高危人群應給予的預防措施，后者對應已發生的PI應給予的護理措施，系統根據前期評估模塊存儲的創面特征數據集，如滲出物特征、組織類型、傷口周圍情況等提出處理建議，觸發相應的決策模塊，生成個性化護理措施，彈窗提醒責任護士落實個性化護理，提高護理質量。(4)實現可視化線上審核：對于責任護士上報的院內/院外PI，系統支持通過PDA或者PC端上傳PI創面圖片，院科兩級PI審核時可一鍵查看護理文書及上傳的圖片，實現“可視化線上審核”。(5)推送“雙路徑”健康教育：根據評估觸發個體化的健康教育推送，一路發送至護士PDA端，一路發送到患者手機端，宣教形式包括文字、圖片、視頻。護士攜帶PDA予患者床邊宣教，實現同質化教育。

圖1 PI創面評估思維導圖

1.4.3優化會診流程，暢通會診途徑 有會診需求時，系統自動觸發會診通知以手機短信形式發送給會診者，優化會診流程，暢通會診途徑。針對難治性PI，多學科合作，提高創面處理能力。

1.4.4加強監管，依靠數據分析體系，實現科學管理 開發綜合查詢模塊，在查詢界面頂部，通過下拉鍵設置查詢條件：時間、科室、內容(包括PI發生率、評估及時率、漏評率、評分段位占比、PI轉歸率、PI發生因素匯總)，通過該模塊系統支持實時查詢相關指標，便于護理部和科室一鍵獲取敏感性指標。統計PI評估及時率、漏評率、轉歸率等，依靠數據分析體系，監管PI質控，實現院科兩級對PI的科學管理。

1.5評價指標 (1)PI創面愈合中位時間 將所有發生PI患者愈合時間組成數據庫，獲得改進前與改進后的PI愈合中位時間。(2)院內PI發生率=院內發生PI例次/住院總人次×100%。

2 結果

本項目改進團隊遵循質量改進步驟，定時召開小組會議，持續進行討論、改進和調整，整個改進過程歷時13月。基于HALO信息系統住院患者PI閉環管理模式在全院26個病區進行推廣運用。2020年10-12月，團隊再次收集數據統計比較，院內PI發生率0.037%，PI創面愈合中位時間4.16 d。改善前后差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 改善前后目標患者院內PI發生情況對比[M(P25，P75)]

3 討論

3.1本改進項目可有效預防院內PI的發生 PI是臨床護理中的一個常見問題，會給患者身心帶來的消極影響，然而大多數PI是可以避免的，治療PI的策略一般是以預防為主[10]。預防的第1步就是合理準確地評估PI風險并采取相應的干預策略[11]。國內有研究[12]表明，護士在PI評估過程中存在著誤報、漏報、評估不準確等現象。基于以上問題，本項目通過住院患者PI閉環管理模式的優化，提高護理人員PI專業知識，開發PI管理相關模塊。本結果顯示，院內PI發生率從改善前0.114%下降至0.037%(P<0.01)。這說明系統的評估提醒功能和智能評估模塊實現了準確、及時地評估PI風險，為進一步的預防措施提供了科學、客觀的決策依據，幫助護士實施最佳的護理實踐。

3.2本改進項目可有效促進PI創面的愈合 PI對個人和社會都有著重大影響，PI不僅使患者容易出現生理功能下降，還加重了患者和衛生保健系統的經濟負擔。一項Meta分析[13]顯示，每名患者每天的治療費用為1.71～470.49歐元。由此可見，正確及時處理PI創面，促進PI早日愈合十分重要。馮亞新等[14]依托信息系統對PI實施三級管理發現信息化管理方案實施后創面愈合機率更高，這與本研究有一定參照價值。在積極提升護理人員PI專業知識的基礎上，系統開發決策模塊，根據前期評估模塊存儲的創面特征數據集，生成個性化護理措施，彌補了因護士專業決策能力差異而影響護理質量。經過本項質量改進活動，PI愈合的中位時間從改善前的7.87 d縮短到改善后的4.16 d，成果顯著(P<0.05)。

3.3信息化助力PI管理，實現持續質量改進 我院是一家百年老院，也是湖州市護理質控中心，一直以來注重提升護理質量。2019年開始，我院進行醫院集成平臺建設，本改進團隊以此為契機，開展此次質量改進活動，借助HALO 6.0系統優化PI閉環管理模式，提升PI管理質量。信息化可以幫助管理者進行環節監控和調整管理策略，實現了由目標管理向過程管理轉變[15]。本改進項目通過信息化進行智能評估與決策，減少人工出錯率，實現了精準化、同質化管理；信息化對風險評估時機，進行評估提醒，解決了臨床護士評估不及時不到位的現狀；信息化提供的數據支撐，實現了對過程指標和結局指標實時監測，為持續質量再改進提供了可靠的依據；信息化產生的數據可追溯，進行原因分析，護理管理者可有針對性地干預。信息化助力PI的閉環管理，充分發揮其便捷性和科學性，提高工作效率。

綜上所述，通過本次質量改進活動，護理部聯合信息科、質管科，基于HALO 6.0系統優化住院患者PI閉環管理模式，使患者從智能評估、信息上報、可視化審核、自動觸發會診短信、智能決策處理、轉歸等全程動態管理，不斷提升PI的護理質量，實現可持續質量改進。同時對 PI 過程管理和結局指標，實時監控，通過信息化一鍵采集，大大減輕人力和時間的耗費，提高管理效率。但本研究尚存在一些局限性：首先，本研究為一項臨床持續質量改進活動，未對病例納入排除標準進行明確限制，在這過程中可能會引入偏倚；其次，項目實施過程中院內PI發生率發生明顯下降，但對于已經發生PI或帶入PI患者，其轉歸相關數據無法獲取，然而這與臨床護理工作密切相關。因此，仍需進一步研究明確。