兩種不同時機心電引導在PICC置入術(shù)中的效果比較

金葉 耿亞琴 杭琤 吳珍峰 朱青 吳凱平

(南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院 PICC門診,江蘇 南京 213003)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(Peripherally inserted tentral catheter，PICC)因操作簡便、創(chuàng)傷小、留置時間長、并發(fā)癥少等[1-2]優(yōu)點，成為了惡性腫瘤患者化療的普遍選擇[3-4]。隨著靜脈輸液治療技術(shù)的不斷發(fā)展，對中心靜脈導管頭端位置提出了更高的要求。美國靜脈輸液護理學會2016版輸液治療實踐標準[5]明確指出中心靜脈導管頭端應(yīng)位于上腔靜脈下端1/3處或者上腔靜脈與右心房交界處，并推薦使用心電圖技術(shù)檢測導管頭端位置。腔內(nèi)心電技術(shù)因其簡單、安全、實用，被逐漸應(yīng)用于PICC置管術(shù)中[6]。有關(guān)文獻[7-8]報道，心電引導時機為當導管置入至預(yù)測量長度時，停止送管，行心電導引，通過判斷P波變化，確定導管頭端位置。而在實際的置管應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，由于導管已置入至預(yù)測量長度，不能全程監(jiān)測到導管進入上腔靜脈后P波即時變化，會增加定位耗時、引起錯誤判斷。心電圖變化受多種因素影響不是一成不變的，P波形態(tài)及變化規(guī)律、P波與R波的相互關(guān)系也是復(fù)雜多變的[9]。而上腔靜脈由左、右頭臂靜脈交匯而成，右胸鎖關(guān)節(jié)為其交匯處在體表的投影[10]，易定位，本研究采用右胸鎖關(guān)節(jié)下分步心電引導，能全程實時監(jiān)測導管進入上腔靜脈時P波逐步變化、P波與R波的關(guān)系，更有利于判斷導管頭端位置，縮短反復(fù)送退導管的定位耗時，減少機械性靜脈炎發(fā)生率。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2019年7月-2020年1月入住我院需行三向瓣膜式PICC置管的患者120例。納入標準：(1)自愿參加此研究，了解PICC置管作用及風險，簽署知情同意書愿意接受PICC置管術(shù)。(2)年齡18歲以上，符合PICC置管適應(yīng)證。(3)心電圖正常，有正常P波。(4)能耐受B超及X線檢查。排除標準： (1)精神異常，不合作者。(2)心律失常、安裝心臟起搏器者。(3)各種原因?qū)е麓┐淌〉幕颊摺Ｌ蕹龢藴剩河捎诟鞣N原因未獲得置管術(shù)后清晰X片，無法進行精確判斷者。納入120例患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各60例。對照組中男29例、女31例，年齡23～84歲，平均年齡(60.92±13.15)歲；食管癌2例，胃癌23例，腸癌10例，肺癌5例，乳腺癌1例，婦科惡性腫瘤18例，白血病1例；置管靜脈：貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈分別為右上肢25例、20例、1例，左上肢8例、5例、1例；置管地點：PICC門診48例，病房12例；觀察組中男19例、女41例，年齡19～85歲，平均年齡(61.80±12.24)歲；食管癌3例，胃癌20例，腸癌6例，肺癌4例，婦科惡性腫瘤25例，白血病2例；置管靜脈：貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈分別為右上肢46例、7例、0例，左上肢5例、1例、1例；置管地點：PICC門診55例，病房5例；2組患者在性別、年齡、疾病種類、置管靜脈、置管地點比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1主要用物與儀器 4Fr三向瓣膜式PICC及4.5F微插管鞘、一次性中心靜脈置管穿刺護理包、EL-194型心電采集盒及其心電導聯(lián)線、3M2238心電電極片、智能手機(或ipad)、無菌單頭鱷魚夾心電連接線(聯(lián)合醫(yī)院總務(wù)科共同設(shè)計制作、供應(yīng)室滅菌)、生理鹽水100 mL及一次性輸液器、血管超聲儀(Site-Rite5)等。

1.2.2操作步驟 心電引導前準備：(1)患者平臥位，上肢外展90°，血管超聲探查合適血管，首選貴要靜脈，穿刺點定位，測量臂圍、穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)長度、穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)向下反折至第3肋間隙(體外預(yù)測量長度)，記錄。(2)開啟心電采集盒，心電導聯(lián)線R、L、N、F端分別粘貼于胸骨右緣鎖骨中線第1肋間、胸骨左緣鎖骨中線第1肋間、右鎖骨中線劍突水平處、左鎖骨中線劍突水平處。(3)打開智能手機(或iPad)上“好朋友”APP，藍牙自動連接待顯示Ⅱ?qū)?lián)心電圖波形，截圖保存基礎(chǔ)心電圖波形。

1.2.2.1觀察組 (1)心電引導時機：超聲引導下行PICC置管，當導管置入至穿刺點與右胸鎖關(guān)節(jié)之間的長度時停止置管，回抽見回血，沖凈導管，血管超聲探查頸靜脈排除異位、鎖骨下靜脈見導管；將無菌輸液器頭端傳遞給助手，連接排氣，輸液器末端連接導管，無菌心電連接線鱷魚嘴夾與導管內(nèi)支撐導絲外露金屬部分連接，另一端傳遞給助手與導聯(lián)線R端相連，助手調(diào)節(jié)滴速。(2)“分步”波形判斷：操作者以1 cm速度送管，觀察自導管進入上腔靜脈開始每1 cm的P波變化，P波逐漸增高，待見到P波正向最高峰，不與R波齊平，甚至超過R波[11]；或見到P波達高峰后回落判定導管進入右心房，停止送管并將導管回退至P波正向最高峰水平[12]。P波振幅不超過R波的80%，結(jié)合體外預(yù)測量長度，若一致，則確認為導管置入長度；若不一致，則以心電引導的長度為準；如至體外預(yù)測量長度仍未出現(xiàn)P波變化，將導管后退10～15 cm重新送管，至P波出現(xiàn)上述改變，嘗試不超過3次。直接截圖保存心電圖波形。分離心電連接線、輸液器末端，撤出導管內(nèi)支撐導絲，修剪、安裝導管，抽回血暢、脈沖沖管及正壓封管，透明敷料固定導管，術(shù)后拍攝X線正位片確認導管頭端位置。

1.2.2.2對照組 心電引導步驟：當導管置入至體外預(yù)測量長度時停止置管，回抽見回血，沖凈導管，血管超聲探查頸靜脈排除異位、鎖骨下靜脈見導管，行心電引導。(1)若此時P波振幅未達R波的50%，繼續(xù)以1 cm速度緩慢送管，直至出現(xiàn)P波正向最高峰，但不與R波齊平，甚至超過R波，或者見到P波達高峰后回落判定導管進入右心房，停止送管并將導管回退至P波正向最高峰水平，又或者當P波起始段出現(xiàn)基線向下的小負向波判定導管進入過深，停止送管并將導管回退至小負向波消失[13]。(2)若此時P波振幅與R波齊平或者超過R波，則以1 cm速度緩慢退管，至P波振幅為R波的50%～80%，為導管置入最終長度。(3)如至體外預(yù)測量長度未出現(xiàn)P波變化，將導管后退10～15 cm重新送管，至P波出現(xiàn)上述改變，嘗試不超過3次。直接截圖保存心電圖波形。其余步驟同觀察組。

1.2.3評價指標

1.2.3.1PICC頭端到位率 當PICC頭端位于上腔靜脈下1/3處或者上腔靜脈與右心房交界處可最大程度減少潛在并發(fā)癥，如導管相關(guān)性血栓、心律失常等[14]。胸部X線檢查是PICC頭端定位的“金標準”，也是常規(guī)的方法[15],但上腔靜脈與右心房交界處在胸片上無法觀察。相關(guān)文獻[16-17]報道，氣管隆突、胸椎可作為PICC頭端定位可靠、穩(wěn)定的影像學解剖標志。因此，本研究將PICC頭端位于氣管隆突下1.5～2個胸椎體[18]，但不能進入右心房為判定到位標準，計算到位率。

1.2.3.2心電引導定位耗時 (1)心電引導時間：從導管置入至2種不同長度(觀察組：穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)之間長度；對照組：穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第三肋間的長度)之后開始心電引導至確定導管置入長度及心電波形保存的時間。(2)調(diào)管時間：拍片后對于非最佳位置或非正常位置開始調(diào)整至最佳或正常位置時行用時間。心電引導定位耗時=心電引導時間+調(diào)管時間。

1.2.3.3機械性靜脈炎發(fā)生率 依據(jù)2016版美國靜脈輸液護理學會輸液治療實踐標準[5]中靜脈炎量表，記錄1周內(nèi)PICC穿刺處機械性靜脈炎發(fā)生率。

1.2.4質(zhì)量控制 2組置管操作護士均由同一名熟練掌握血管超聲引導下PICC置管的靜療專科護士完成，并受過PICC影像學定位技術(shù)、心電定位技術(shù)培訓且考核合格。同一名熟練操作的助手配合，并記錄所需資料。EL-194型心電采集盒及其心電導聯(lián)線、單頭鱷魚夾心電連接線經(jīng)我院器械設(shè)備科審核后批準使用。

2 結(jié)果

2.12組患者PICC頭端到位率比較 觀察組中僅有10例未到位，其中8例導管頭端位置小于氣管隆突下1.5個胸椎體，2例導管頭端位于右心房，見表1。

表1 2組患者PICC頭端到位率比較

2.22組患者心電定位耗時比較 見表2。

表2 2組患者心電定位耗時

2.32組患者機械性靜脈炎發(fā)生率比較 見表3。

表3 2組患者機械性靜脈炎發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

3.1分步監(jiān)測心電波形變化，提高PICC頭端精準率 PICC置入術(shù)中，心電引導實時、安全、準確等優(yōu)點，深受臨床工作者青睞。有研究[7-9]報道，心電引導的時機為當導管置入至體外預(yù)測量長度。然而，臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，當導管置入至預(yù)測量長度行心電引導，若P波振幅當即顯示為R波的50%～80%，可能此P波為高峰后回落波，意味著此時導管已進入右心房，即會導致誤判；另外，也有研究[9，19]指出，當P波振幅

心電定位指在中心靜脈導管置入過程中，通過一根心電導聯(lián)線連接導管導絲和心電監(jiān)測儀器，獲得腔內(nèi)心電圖P波的改變來指導導管頭端定位[3]。由于導管頭端在上腔靜脈及心房中不同位置，P波大小形態(tài)各不相同[18]，當導管頭端在右胸鎖關(guān)節(jié)向下1 cm時P波開始出現(xiàn)變化，2～3 cm時P波出現(xiàn)小幅度增高，4～5 cm時P波出現(xiàn)中等幅度增高，6 cm時P波顯著增高，至7 cm時P波為正向最高峰；然而，也有少部分病例提前出現(xiàn)高峰P波，無規(guī)律可循[19]，所以每一步監(jiān)測顯得非常重要。本研究中，通過分步置入導管來監(jiān)測P波變化，能精確觀察到P波即時改變，從而精準判斷導管頭端位置。與傳統(tǒng)心電定位方法比較，新引導法導管頭端到位率顯著提高。

3.2右胸鎖關(guān)節(jié)下分步引導法減少術(shù)中判斷失誤、術(shù)后機械性靜脈炎發(fā)生，縮短定位耗時 趙林芳等[13]提出測量穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)向下反折至第二肋間、第三肋間兩種長度分別做心電引導；袁玲等[18]提出當導管置入20 cm行心電引導；郭玲等[23]提出將導管分別送至預(yù)測長度-5 cm、預(yù)測長度-2 cm、預(yù)測長度時行心電引導的方法。有研究[19，24]顯示，導管頭端位于上腔靜脈以外，P波與體表心電圖基本一致，此外，腔內(nèi)心電圖最高峰P波能出現(xiàn)在上腔靜脈不同位置。以上引導時機仍然存在定位過早，費時費力，以及錯過正向最高峰P波的可能。右胸鎖關(guān)節(jié)為左、右頭臂靜脈交匯處在體表的投影，標志明顯、固定，易掌握及測量，向下即表示上腔靜脈的起始，通過導管逐步進入、電極逐步探入，從而觀察P波每1 cm即時變化，可減少錯誤判斷。因此，本研究采用右胸鎖關(guān)節(jié)下分步引導，既不因為過短行心電引導而增加定位耗時，也不會因過長而導致難以判斷，或因為導管反復(fù)送退而增加血管內(nèi)膜損傷致機械性靜脈炎等風險。

3.3導管頭端位置不達標的原因分析 本研究中所有導管均未出現(xiàn)異位至頸靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈等情況，由此可見，心電引導可有效指導導管頭端位于上腔靜脈。此外，觀察組10例未到位的原因可能與以下因素有關(guān)：患者置管時為臥位，手臂外展90°，置管后行X線正位攝片時為雙手握持機器胸部水平處把手，由于臥位時上腔靜脈及心臟的位置相對上移，從而導致導管頭端位置相對變淺；建議患者行X線攝片時雙上肢自然下垂，可有效防止隨體位改變而引起的導管頭端位置變化。其次，患者因自身疾病因素引起腹脹，致腹腔壓力增高，上腔靜脈及心臟的位置隨之增高，引起導管頭端位置過深[13]，建議因腹腔積液、積氣等致腹脹的患者置管時，可比心電引導最佳位置多退1 cm。

綜上所述，心電定位技術(shù)近幾年已在國內(nèi)逐漸鋪開，不論使用何種儀器進行心電定位，如何更好地運用此項技術(shù)于中心靜脈導管中，增加導管使用安全性，減少導管相關(guān)并發(fā)癥一直是眾多學者關(guān)注的問題。右胸鎖關(guān)節(jié)下分步引導法時機合適，標志明顯，能夠精準、快捷、實時定位導管頭端位置，優(yōu)化了PICC置管流程，提高了置管護士工作效率，值得推廣使用。然而，本次研究PICC種類只限于三向瓣膜式PICC，對于前端修剪式PICC，因其在心電引導前已根據(jù)體外測量長度將導管修剪完成，如何提高其頭端精準到位率還有待于進一步探討。

(致謝：衷心感謝南京醫(yī)科大學護理學院碩士生導師耿亞琴對論文撰寫及修稿提供的指導和幫助)