高滲鹽水對大腦半球大面積梗死患者大腦中動脈血流動力學參數的影響

唐太峰，孫萍，龔玲，鄭麗

(貴陽市第二人民醫院 神經內科,貴州 貴陽 550081)

大腦半球大面積梗死(large hemispheric infarction，LHI)是指大腦中動脈(middle cerebral artery,MCA)供血區域≥2/3梗死，或伴有大腦前動脈(ACA)或大腦后動脈(PCA)供血區域梗死[1]。LHI患者早期病情呈進行性加重，迅速出現顱內壓(intracranial pressure ，ICP)增高，39%～78%的LHI患者會因此而導致腦疝的發生[2-3],預后極差，早期識別ICP的增高是LHI患者治療的關鍵。LHI患者腰椎穿刺監測ICP易誘導腦疝的發生，因此有創ICP監測并不作為常規推薦[1]。目前多數學者認為經顱多普勒超聲(transcranial doppler，TCD)是無創監測ICP的最好方式[4]，其原理是通過TCD采集顱內大血管血流動力學參數，如MCA和大腦前動脈(ACA)的血液動力學數據來反映ICP，根據腦灌注壓(CPP)的計算公式推算腦血流量，而腦血流量與ICP和腦血管阻力成反比；當ICP明顯升高時，腦血管受壓，CPP降低，腦動脈血流速度下降。甘露醇是臨床最常用的滲透性脫水劑，但使用時可能出現腎功能損害、心功能衰竭及電解質紊亂等不良反應，高滲鹽水(hypertonic saline,HTS)作為滲透性脫水的效果不亞于甘露醇,且具有給藥方便、不良反應更少、更持久穩定的特點[5]。國內在LHI顱內壓升高時對高滲鹽水的使用率低，且系統性研究較少。本研究分析17例LHI的患者，通過TCD監測MCA的血液動力學參數，觀察HTS治療對LHI患者MCA血流動力學參數的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月—2021年7月神經內科17例LHI住院患者作為研究對象，納入標準：(1)發病時間24～72 h；(2)經頭顱CT、或MRI確診；(3)符合2017年中華醫學會神經病學分會發布的LHI診斷標準[1]；(4)優勢半球側腦梗死患者格拉斯哥昏迷指數評分(GCS)G≤9 分、非優勢半球側 GCS≤13 分；(5)未選擇去骨瓣減壓手術。排除標準：(1)合并嚴重的心腎功能不全及其他內科系統疾病；(2)選擇了去骨瓣減壓術。研究組17例LHI患者，男10例、女7例，年齡61～82歲。健康體檢人群19例作為對照組，經頭顱CT、或MRI未發現明顯腦血管病、占位性病變、腦積水，無高顱壓三主征(頭痛、惡心/嘔吐、視乳頭水腫)，男11例、女8例，年齡63～79歲。TCD檢查采用德國DWL型TCD診斷儀，2 MHz脈沖探頭。

1.2 研究方法

研究組入院時及對照組體檢時，采用德國DWL型TCD診斷儀檢測MCA 4項血流動力學指標；研究組TCD監測后,給予3%NaCl溶液以 0.2 mL/(kg·h)輸注，給藥4 h后查血鈉，連續治療5 d；若血鈉145～155 mmoL/L，再次TCD監測；若<145 mmol/L，再次予3%NaCl溶液以0.2 mL/(kg·h)遞增、每2 h復測血鈉，直到達到血鈉145～155 mmol/L再次TCD監測。但注意每24 h血鈉上升幅度不超過10 mmol/L。研究組患者僅監測健側MCA的4項血流動力學指標，而對照組監測雙側MCA 的4項指標后取平均值。

1.3 觀察指標

TCD監測MCA的4項血流動力學指標：收縮峰流速(systolic peak velocity，Vs)、舒張末期流速(diastolic velocity，Vd)、平均流速(mean velocity，Vm )和脈動指數(pulsatility index，PI)，Vm和PI數據采集取TCD診斷儀自動計算顯示的參數，Vm=(Vs+Vd×2)/3，PI=(Vs-Vd)/Vm；同時對研究組患者進行GCS評分和神經功能缺損評分(NIHSS)評估療效，并連續5 d復查血鈉、血氯、血鉀、腎功能，以了解并發癥的發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 MCA的 Vs、Vd、Vm和PI

研究組患者給藥前MCA的4項參數與對照組體檢時檢測參數Vs比較，差異無統計學意義(P>0.05)；而兩組Vd、Vm和PI比較，差異均具有統計學意義(P<0.05)，其中PI差異最為明顯(P<0.001)。表明LHI患者MCA的血流參數明顯異常，可能提示LHI時ICP升高、腦血流速度減緩及腦血流量不足。見表1。

表1 研究組給藥前和對照組MCA4項血流動力學指標的變化Tab.1 The comparison of MCA indexes between pre-administration study group and control

2.2 研究組患者給藥前后MCA的4項指標

與給藥前比較，給藥后Vs有升高趨勢，但差異無統計學意義(P>0.05)；而給藥后Vd、Vm和PI較治療前升高，差異均具有統計學意義(P<0.05)，其中PI差異最為明顯(P<0.001)。提示高滲鹽水治療可能減輕了ICP升高的情況，使腦血流速度有所恢復。見表2。

表2 研究組使用HTS前后MCA4項血流動力學指標的變化Tab.2 The comparison of MCA indexes before and after HTS in study

2.3 LHI患者GCS評分和NIHSS評分

1例LHI患者于治療第3天出現腦疝，放棄治療離院，退出后續研究；余下16例患者持續輸注HTS,連續5 d的GCS評分和NIHSS評分有波動，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 研究組使用HTS前后GCS評分和NIHSS評分Tab.3 The comparison of GCS score and NIHSS score before and after HTS in study

2.4 并發癥

連續5 d使用HTS后，2例(12.5%)LHI患者血鈉155～160 mmol/L，3例(18.8%)發生低鉀血癥，6例(38%)發生高氯血癥，無低鈉血癥和腎功能不全患者。

3 討論

LHI主要為一側MCA閉塞引起，梗死面積越大、水腫也越明顯，顱高壓、腦疝風險也相應增高。因此，降低ICP是維持足夠全腦血流灌注并降低腦疝風險的關鍵措施，而早期識別ICP增高是前提。一直以來有創腦室監測是持續監測ICP的金標準，但因為有感染風險、費用昂貴、不易操作等原因，接受度低，臨床推廣不佳。ICP與腦血流動力學、平均動脈壓(MAP)和腦灌注壓(CPP)之間有著密切的關系，當CPP降低、ICP增高或者腦血管阻力增高時，腦血流量下降，從而導致腦血流灌注減少。TCD檢測MCA的各項指標可以反映腦血流動學的變化[6]，其中Vs、Vd和Vm可以反映腦血流量，PI可以反映腦血管阻力、順應性和彈性。正常情況下，當ICP增高導致CPP降低時，腦動脈可通過代償性擴張，降低腦血管阻力以保持腦血流量相對穩定，但LHI患者，因為ICP明顯升高且一側MCA閉塞，腦血管自動調節機能明顯受損，當超出其代償范圍時，腦血管阻力增加，血流速度變慢，腦血流量減少，表現為TCD的Vs、Vd、Vm均降低，而PI增高[7-8]。大腦半球前3/5主要由MCA和ACA供血，MCA及其分支血管供應了其中絕大部分區域，因此MCA的血流動力學改變更能反映大腦半球的實際血流情況，且MCA顱內走行恒定，易于監測，故本研究TCD監測以MCA作為觀察對象。

本研究結果表明，與對照組比較，研究組在使用HTS前就出現了Vd、Vm降低，PI升高，其中以PI的改變最為顯著(P<0.001)，提示LHI患者腦血管自動調節機能受損，腦血流量和CPP下降，血管阻力增加，提示LHI患者可能都出現了ICP增高。研究組予3%HTS持續輸注后，Vd、Vm升高，PI降低，同樣的以PI的改變最為顯著(P<0.001)，提示3%HTS可有效改善腦血流量，降低血管阻力，與降低LHI患者的ICP有關。既往研究結果表明，PI與ICP呈正相關關系[9-12]，本組LHI患者在入院時的TCD檢查中，PI就發生顯著變化，但Vs的變化并不明顯,因此臨床中應以Vd、Vm，尤其是PI作為反映ICP主要的參考依據。

雖然甘露醇在臨床應用時間長，但不良反應亦較多，致使越來越多的學者將目光聚焦在了HTS上，發現HTS降ICP效果顯著，無論是在降幅還是持續時間上，均優于甘露醇[13]，甚至對顱高壓危象和甘露醇抵抗的顱高壓患者也能起到很好的效果[14-15]，認為在ICP增高的神經系統疾病中(包括腦疝)使用HTS是合理的[16]。2011年國外一項問卷調查結果顯示，臨床醫師在治療顱高壓時，偏愛選擇HTS或甘露醇的比例是54.9 ∶45.1[17]，但是在國內HTS的應用率遠低于這個水平。本組病例中，有1例患者發生腦疝，亦未能進行GCS評分和NIHSS評分，這是由于LHI患者早期出現的意識障礙和神經功能缺損主要與病損部位和程度有關，這是HTS無法解決的，它的主要治療靶點是梗死后的腦水腫和ICP增高，預防腦疝發生,使意識障礙和神經功能缺損不會明顯惡化，有利于維持病情的穩定。研究中HTS使用期間未發現低鈉血癥和腎功能損害，不良反應主要為高鈉、高氯，少數低鉀。高鈉是為了維持脫水降ICP目標的需要，觀察期間所有患者均沒有出現躁動、易激惹、嘔吐以及肌肉顫動等高鈉血癥的臨床表現。研究表明血鈉>160 mmol/L時，與病死率增高相關，因此理想的血鈉控制目標為145～155 mmol/L[1,16,18]，本研究中未出現血鈉>160 mmol/L，2例>155 mmol/L者將HTS減量后均下降。

目前對于HTS使用的兩大爭議點是濃度和給藥方式。濃度范圍臨床上有1.8%、3%、5%、7.5%、10%、23.4%，甚至更高，給藥方式可以間歇推注和持續輸注，目前均無統一標準。本研究選擇3%的HTS，但需注意若3%HTS輸注速度>30 mL/h時，也應從中心靜脈導管給藥。給藥途徑是HTS的一大限制因素，目前還沒有足夠的證據表明哪種給藥方式更好，但有研究表明在達到目標滲透壓方面，持續輸注比間歇推注更為有效[16]。HTS使用的過程中需警惕血鈉波動過大以后引起腦橋髓鞘中央溶解，因此每日血鈉提升幅度應8～10 mmol/L，期間1～6 h監測1次血鈉，這也是HTS另一個限制。

TCD通過檢測腦血流動力學指標評估ICP的變化趨勢，同時還能了解腦血流灌注情況，但由于臨床患者不盡相同(顱內感染、顱腦損傷、腦血管病等)，建立定量數學模型所使用的參數和評估結果也各有不一[19-22]。因此，TCD指標與ICP之間的定量關系，尚需更多的研究來進一步明確。