七氟烷聯合瑞芬太尼對全麻下行胸腔鏡肺葉切除手術患者蘇醒期恢復質量的影響

桂新星 肖金輝 劉 榮 王敏華 艾金蓮

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第908醫院鷹潭醫療區麻醉科，江西省鷹潭市 335000)

腔鏡技術因具有損傷小、疼痛輕、恢復快等優點[1]，目前臨床上較多胸腔內手術選擇在胸腔鏡下進行，這也對目前的麻醉工作提出了更高的要求。胸腔鏡下肺葉切除術的麻醉要求誘導迅速、鎮痛完善、肌松效果好、術后恢復快、拔管快[2]。胸腔鏡手術常采用雙腔氣管插管進行全身麻醉以實現單肺通氣，七氟烷是常用的吸入全麻藥物，其血氣分配系數較低，在手術完成后能迅速排出患者體內，利于患者蘇醒，但患者發生蘇醒期躁動概率較大，有研究顯示[3]，小兒采用七氟烷吸入全麻后蘇醒期躁動發生率達58%。在胸腔鏡手術中，人工氣胸期間可能出現縱隔擺動、呼吸急促、嗆咳等情況。采用七氟烷吸入全麻時常需要輔助用藥，瑞芬太尼是鎮痛效果較強同時對意識影響小的短效阿片類藥物，可減輕氣管導管刺激及術后疼痛[4]。本研究采用瑞芬太尼對全麻患者進行加強鎮痛，探討七氟烷聯合瑞芬太尼對蘇醒期恢復質量的影響。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.2 方法

1.2.1 麻醉 兩組患者進入手術室前均予麻醉前用藥，入室后經上肢靜脈輸注10 mL· kg-1·h-1乳酸林格液。常規監測心電圖、呼氣末二氧化碳分壓、脈搏氧飽和度、無創動脈壓、腦電雙頻指數及吸入麻藥濃度。麻醉誘導前兩組患者均面罩吸入100%氧氣2 min，依次予0.4 μg/kg舒芬太尼、2 mg/kg丙泊酚、0.8 mg/kg愛可松進行靜脈注射，面罩通氣2 min后給予患者氣管插管，而后采用纖維支氣管鏡進行雙腔導管位置調整。設定呼吸機呼吸頻率和潮氣量，呼氣末二氧化碳分壓維持在30～40 mmHg。

1.2.2 維持方案 對照組患者吸入2%七氟烷，觀察組患者吸入1.5%七氟烷，并持續靜脈輸注4 μg· kg-1·h-1瑞芬太尼，腦電雙頻指數值維持在40～60。予患者氣管插管后行尿管置入，手術開始后觀察患者術中反應、血流動力學參數及腦電雙頻指數，并據此調整瑞芬太尼輸注速度及追加愛可松。術中間隔45 min靜脈追加0.1 μg/kg舒芬太尼，根據需要應用止吐藥。術畢前30 min觀察患者情況并降低吸入麻醉藥的濃度，繼續追加舒芬太尼，吸入麻醉藥物于手術結束時停止。設置呼吸機新鮮氣流量為10 L/min，此時開始計時，口腔吸痰，予肌肉松弛藥物拮抗劑靜脈注射，包括0.2 mg/kg新斯的明和0.02 mg/kg阿托品，呼喚患者直至睜眼。等待患者恢復自主呼吸，可遵命令張口時觀察組停止輸注瑞芬太尼，拔出氣管導管。

1.3 觀察指標 (1)比較麻醉誘導前、手術開始時、手術開始后30 min及氣管拔管時兩組患者平均動脈壓和心率；(2)比較兩組麻醉蘇醒期恢復情況及藥物用量；(3)比較兩組氣管拔管時躁動及咳嗽發生率；(4)比較兩組患者在麻醉恢復室內的狀況。

1.4 評價標準 (1)采用Ricker鎮靜-躁動評分表對患者蘇醒期躁動情況進行評分[6]：①患者面對傷害性刺激存在輕微或無反應，記為1分；②經身體刺激可以喚醒患者，但無法進行交流，記為2分；③患者無法自主清醒，但經語言刺激或輕微晃動患者身體可以喚醒，記為3分；④患者安靜且遵照醫護人員指令，記為4分；⑤患者表現為焦慮或身體躁動，但可以保持安靜且遵照醫護人員指令，記為5分；⑥需要對患者采取制動約束或頻繁語言指令使其保持安靜，記為6分；⑦患者試圖拔出氣管導管或表現為劇烈掙扎，記為7分。分數≥5分可評估為蘇醒期躁動。(2)采用4分法評估患者蘇醒期嗆咳[7]：無嗆咳記為0分，輕微或單次嗆咳記為1分，中度嗆咳記為2分，持續重復嗆咳且存在抬頭表現記為3分。分數等于3分則為嚴重嗆咳。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件分析處理研究數據，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用例數和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 各時點平均動脈壓、心率比較 麻醉誘導前、手術開始時及手術開始后30 min，兩組患者的平均動脈壓和心率比較差異無統計學意義(均P>0.05)；氣管拔管時觀察組患者平均動脈壓和心率顯著低于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者各時點平均動脈壓和心率比較 (x±s)

組別n心率(次/min)麻醉誘導前手術開始時手術開始后30 min氣管拔管時觀察組5068.40±8.9067.30±11.8065.60±10.4076.40±11.50對照組5068.60±10.7069.80±9.5068.70±9.8096.10±12.40t值 0.1021.1671.5348.237P值 0.9190.2460.128<0.001

2.2 麻醉蘇醒期恢復情況及藥物用量比較 觀察組患者清醒時間及氣管拔管時間均顯著短于對照組(均P<0.05)；兩組舒芬太尼和愛可松平均用量及術中輸液總量比較差異無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者麻醉蘇醒期恢復情況及藥物用量比較 (x±s)

2.3 氣管拔管時躁動及咳嗽發生率比較 觀察組患者氣管拔管時躁動及咳嗽發生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4 在麻醉恢復室內情況比較 兩組患者在麻醉恢復室內疼痛、無痛、嚴重惡心嘔吐、尿管相關膀胱不適及恢復室內停留時間比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表4。

表3 兩組患者氣管拔管時躁動及咳嗽發生率比較 [n(%)]

表4 兩組患者在麻醉恢復室內情況比較

3 討 論

胸腔鏡肺葉切除術中嗆咳是由肺組織鉗夾、胸膜刺激、氣管與肺牽連或變形引起，局麻藥物進行迷走神經阻滯使傳遞至腦干中樞神經的沖動減少，可顯著減輕患者的術中嗆咳反應[8-9]。但術中遇到迷走神經解剖位置過高不易阻滯的情況較多，七氟烷吸入麻醉因其氣道刺激性較小，高濃度七氟烷吸入后可弱化氣道機械刺激引起的氣管收縮反射，能顯著抑制支氣管平滑肌的多個離子通道，降低氣管痙攣的發生風險[10]。既往研究顯示[11]，吸入性麻醉能夠降低肺的缺氧性收縮，對于胸腔鏡下肺葉切除術患者而言不利于其單肺通氣的氧合。但隨著研究的不斷深入，Zhang等[12]發現胸腔鏡下人工氣胸導致的術側肺塌陷患者仍然存在雙肺自主呼吸。全麻蘇醒氣管拔管期間由于麻醉藥物的停止輸注引起疼痛，氣管插管刺激氣道可發生如心動過速、高血壓、顱內壓升高、劇烈嗆咳等一系列并發癥，給機體耐受力較差或既往患有心腦肺血管疾病的患者帶來較大風險。

在患者蘇醒期間采用阿片類藥物或艾司洛爾、維拉帕米、利多卡因等減輕心血管反應及減少拔管嗆咳是一種較好的選擇。本研究中采用的瑞芬太尼是一種短效阿片受體激動劑，與受體結合后發揮鎮痛、麻醉作用，其在血液中溶解度高，可快速達到血藥濃度，同時藥物半衰期短，是一種短時麻醉藥，給藥方式為靜脈持續滴注。由于瑞芬太尼由機體內非特異性酯酶水解代謝，而非膽堿酯酶，故患者年齡大小、肝腎功能優劣等對該藥的代謝無影響且清除速度快，適合各年齡段患者使用。研究顯示[13]，術后降低瑞芬太尼靶濃度可使患者從深度鎮痛及呼吸抑制狀態變為可喚醒、相對鎮靜及反射抑制狀態，其可通過中樞神經系統阿片類受體介導及髓質咳嗽中樞發揮止咳作用。李超等[14]研究顯示，在危重患者中采用小劑量瑞芬太尼靜脈注射能夠維持血流動力學的穩定，且不產生呼吸抑制作用，在聯用其他麻醉藥物時，1～3 μg/mL瑞芬太尼可降低50%患者對切皮產生的反射，4 μg/mL可使患者耐受喉鏡操作，而2～5 μg/mL可維持充分的術中鎮痛。本研究結果顯示，氣管拔管時觀察組患者的平均動脈壓、心率，以及躁動和咳嗽的發生率均顯著低于對照組(均P<0.05)。對于七氟烷聯合阿片類藥物復合全身麻醉患者而言，蘇醒期患者意識狀態與七氟烷濃度相關，阿片類藥物可決定患者鎮痛狀態及舒適程度，聯合注入瑞芬太尼后患者蘇醒期尿道刺激、疼痛、拔管刺激等減輕，故躁動及咳嗽發生率降低，同時血流動力學指標波動范圍也較小[15]。本研究結果還顯示，觀察組患者清醒時間及氣管拔管時間均顯著短于對照組(均P<0.05)，兩組舒芬太尼和愛可松平均用量及術中輸液總量比較差異無統計學意義(均P>0.05)。項祥亮等[16]對靜脈全麻患者的研究顯示，術后輸注瑞芬太尼可延長患者氣管拔管及蘇醒時間，且蘇醒時間與瑞芬太尼劑量相關。本研究中蘇醒時間及氣管拔管時間均縮短，考慮聯合輸注瑞芬太尼后降低了患者肺泡內七氟烷的有效濃度，導致術中七氟烷濃度降低，術后清醒更快。此外，瑞芬太尼鎮痛作用強于鎮靜作用，對患者意識影響較小。本研究中兩組患者在麻醉恢復室內疼痛、無痛、嚴重惡心嘔吐、尿管相關膀胱不適及恢復室內停留時間比較差異無統計學意義(均P>0.05)，說明聯合瑞芬太尼不增加用藥風險。

綜上所述，瑞芬太尼聯合輸注可提高七氟烷全麻下胸腔鏡肺葉切除術患者蘇醒期恢復質量，縮短蘇醒時間及氣管拔管時間，且不增加用藥風險。但本研究存在研究樣本量少、未測定瑞芬太尼血液濃度以分析其劑量與蘇醒質量相關性等不足。此外，本研究中檢測血流動力學指標及術中麻醉等記錄與觀察不是雙盲操作。這些還有待在今后的觀察研究中不斷完善。