臥位腳踏車運動對維持性血液透析患者透析充分性的影響▲

程新杰 唐利群 張 真 鄒兆華

(德陽市人民醫院血液凈化中心，四川省德陽市 618000)

慢性腎臟疾病是各種原因引起的慢性腎臟結構和功能障礙，其最終可進展至終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)，而血液透析是ESRD的主要替代治療方式之一[1]。提高透析充分性是保證維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者生活質量的必要條件，如何有效提高透析的充分性是血液凈化工作者十分關注的問題。據文獻報道[2]，腳踏車運動不僅可以提高尿毒癥患者的四肢活動能力，而且能夠有效控制血液，提高尿毒素清除率。臥位腳踏車是仰臥位下雙下肢主動兼被動活動的一種鍛煉器材[3]，使用過程簡單、方便、安全、有效，國內外有很多學者研究透析過程中結合床上腳踏車運動對提高患者透析充分性的影響，取得一定成果，為臥位腳踏車運動在血液透析中的臨床實踐提供了有力參考。本研究探討常規護理聯合臥位腳踏車運動對MHD患者透析充分性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年4月至2020年7月在我院門診以內瘺為通路行MHD的80例尿毒癥患者，隨機分為試驗組和對照組，各40例。納入標準：(1)符合《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》[4]中慢性腎臟疾病的診斷標準；(2)透析時首次進行床上腳踏車運動且無透析器過敏史；(3)腎小球濾過率≤15 mL/(min ·1.73 m2)；(4)年齡≥18歲。排除標準：(1)患有腦血栓、腦出血等嚴重心腦血管疾病；(2)深靜脈血栓形成風險評估量表得分>10分；(3)Braden壓瘡評分≤16分或已發生壓瘡；(4)肢體活動障礙，如下肢關節或肌肉嚴重腫脹，對運動干預不耐受；(5)有意識障礙或精神疾病。兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。本研究已經過我院醫學倫理委員會批準，且所有患者均已簽署相關知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法 兩組患者均采用MHD治療。常規低分子量肝素鈉注射液(廠家：杭州九源基因工程有限公司；批準文號：國藥準字H19990036；規格： 0.5 mL)抗凝。使用血液透析機(廠家：金寶路迪納公司；型號： 金寶AK96 )、高通量透析器(廠家：成都歐賽醫療器械有限公司；型號：OCI-HD150)進行透析，透析液選擇碳酸氫鈉無糖透析液，透析液流量500 mL/min，血流量260 mL/min，透析膜面積為1.8 m2，超濾系數40 mL/(h·mmHg)。3次/周，4 h/次，連續性治療3個月。

1.2.1 對照組 予常規護理。透析治療開始前為患者稱量體重、安排透析床單位。治療過程中，患者盡可能采取仰臥位，監測生命體征，觀察穿刺部位有無滲血并積極處理并發癥等。治療結束后，核對脫水量，進行相應的健康教育并告知注意事項。

1.2.2 試驗組 在對照組護理的基礎上聯合臥位腳踏車運動。于透析開始前進行3～5 min的熱身鍛煉，如足踝部關節旋轉、屈伸運動，雙下肢等張伸展運動等。血液透析治療中間2 h，由經過培訓的血液凈化護士指導患者進行臥位腳踏車運動。運動時患者處于仰臥位，抬高床頭30°，每組15 min，每次4組，組間休息3～5 min，連續運動3個月。組間休息時監測患者的生命體征，責任護士記錄患者生命體征及運動總圈數。運動強度以患者自覺微汗、無氣喘、無心悸為宜。患者如出現嚴重呼吸困難、視覺模糊、胸痛、腿部抽筋、面色發紺或蒼白，血壓低于110/50 mmHg或高于200/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時，當立即終止運動，并實施相應的處理措施。

1.3 觀察指標及評價標準 分別在患者入組第一次血液透析前及最后一次血液透析后，采用貝克曼AU680生化分析儀檢測患者腎功能指標，包括血肌酐(serum creatine，SCr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、尿酸(uric acid，UA)水平。參照NKF-KDOQI指南公式[5]計算尿素下降率(urea reduction ratio，URR)、單室尿素清除指數(single-pool Kt/V，spKt/V)和平衡尿素清除指數(equilibrated Kt/V，eKt/V)。spKt/V =-ln( R-0.008t)+( 4-3.5R )UF/W，eKt/V(動靜脈內瘺者)=spKt/V×(1-0.6/t)+0.03。URR=(透析前BUN-透析后BUN)/透析前BUN=1-R。溶質清除指數(solute removal index，SRI)=U×V/P。其中R=透析后BUN/透析前BUN、W=透析后體重、t=透析時間、UF=超濾量、U=尿液中溶質的含量、V=每分鐘尿量、P=血漿中溶質的濃度。

1.4 統計學方法 用SPSS 24.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用例數(n)和百分率(%)表示，組間比較應用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料用均數±標準差(x±s)表示，組間比較用獨立樣本t檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 透析前后的BUN、SCr、UA值比較 透析前，兩組患者的BUN、SCr和UA值比較差異無統計學意義(均P>0.05)；透析后，試驗組患者的BUN、SCr和UA值明顯低于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者透析前后的BUN、SCr、UA值比較 (x±s)

2.2 eKt/V、URR和SRI值比較 試驗組患者的eKt/V、URR及SRI值均明顯高于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者eKt/V、URR及SRI值比較 (x±s)

3 討 論

血液透析是ESRD的主要替代治療方式，透析的充分性與患者生活質量、生存率等密切相關[5]，因此對血液透析充分性的評估尤為重要。小分子溶質清除是透析充分性評估的重要組成部分,國際血液凈化學界關于小分子溶質清除目標仍然在持續研討中。1995年，Keshaviah[6]根據二室尿素動力學模型首次提出SRI能正確反應透析中的溶質凈排除量，并且不受透析方式等多種因素的影響。1997年的《腎臟病患者生存質量指導指南》推薦持續不臥床腹膜透析的每周總尿素清除指數Kt/V最小目標值為2.0[7]。2006年上述指南[8]推薦血液透析患者單次總尿素清除指數Kt/V最低目標值為1.7。2015年中國醫師協會腎臟病醫師分會血液透析充分性協作組制訂的《中國血液透析充分性臨床實踐指南》[9]推薦，每周接受3次透析，單次血液透析URR≥65%，spKt/V≥1.2，最佳目標值URR≥70%，spKt/V≥1.4。

研究顯示，運動療法能增加肌肉的血液供應量，加快組織細胞內肌酐、尿素等溶質的運轉與清除量，使Kt/V增加，提高透析效果[10]。王欣欣等[11]研究也認為，規律的運動能夠提高患者運動耐力，改善疲乏癥狀，有助于患者透析期間的體重控制，提高透析充分性和治療效果。腳踏車運動在提高尿毒癥患者運動依從性、提高透析充分性、提高患者生活質量、增強肌肉力量、改善心理狀態方面具有優勢[12]，當前已逐步在尿毒癥患者中應用。筆者經過研究發現，透析過程中進行腳踏車運動可以明顯提高透析充分性，增強下肢肌力，改善患者生存質量。研究結果顯示，試驗組患者的BUN、SCr和UA均明顯低于對照組，eKt/V、URR和SRI 均明顯高于對照組(均P<0.05)，表明在血液凈化常規護理模式的基礎上聯合腳踏車運動可有效改善患者腎功能，且透析充分性明顯優于血液透析常規護理。與連芬等[13]的研究結論一致。分析原因可能是腳踏車運動可增加患者下肢肌群力量，促進肌肉收縮和血液循環，加速全身組織血液供應，促使UA、肌酐、尿素等溶質的轉運速度加快，加速其被透析液帶到體外，從而提高了透析溶質的清除率，增加UA、肌酐和尿素氮清除指數。

由于本研究在特定區域內進行，且樣本量有限，若將此結果外推至其他醫院或地區時，應有所慎重。另外，本研究的隨訪時間為3個月，未探討對患者預后長期的影響，也未對患者電解質、甲狀旁腺激素、白蛋白等指標的綜合實施評估。

綜上所述，腳踏車運動與常規護理充分結合可提高MHD患者的透析充分性，但其對患者預后的影響以及個體化的實施仍然需要一個大數據樣本，以及多區域多中心化的對照試驗作更進一步地探討。