關節鏡下不同術式治療慢性踝關節外側不穩的療效分析

戶小彬

(南開大學附屬醫院暨天津市第四醫院骨科，天津市 300222)

踝關節扭傷屬于高發的運動損傷，其發生率高達30%，究其原因主要是踝關節獨特的解剖結構。踝關節屬于屈戌關節，同膝關節一樣具有負重行走的功能，但二者又有區別，其骨性結構包括距骨滑車、脛骨遠端、腓骨遠端。因其關節面受力面積較小，在人體負重行走時，單位面積承受的壓力遠超人體體重，不適當的動作可引發踝關節扭傷。踝關節外側的韌帶結構包括距腓前韌帶(anterior talofibular ligament，ATFL)、跟腓韌帶(calcaneofibular ligament,CFL)、距腓后韌帶(posterior talofibular ligament，PTFL)，前兩者的強度弱于后者[1]。腓骨的外側支撐及內側三角韌帶的強力牽拉使距骨、跟骨內翻，導致ATFL和CFL在短時間內受到超負荷的損傷，發生斷裂。如未經系統治療，踝關節通常在6個月后會出現外側慢性不穩。關節鏡治療慢性踝關節外側不穩(chronic lateral ankle instability,CLAI)具有創傷小、視野廣等優點，在修復韌帶的同時還可探查滑膜及軟骨，受到臨床重視。本研究對60例CLAI患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在比較關節鏡下改良Brostr?m術式與改良Karlsson術式的臨床療效。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年1月在我院行踝關節鏡治療的60例CLAI患者，根據手術方式分為改良Brostr?m組與改良Karlsson組，各30例。改良Brostr?m組中男18例，女12例；年齡28～48(36.26±2.33)歲；損傷部位：左踝16例，右踝14例；致傷因素：舞蹈傷1例，交通傷4例，墜落傷3例，跑步傷8例，行走傷14例；發病次數：首次發病5例，二次傷8例，多次傷17例；病程：12個月內2例，12～24個月8例，24個月以上20例。改良Karlsson組中男20例，女10例；年齡26～47(36.25±2.36)歲；損傷部位：左踝14例，右踝16例；致傷因素：舞蹈傷2例，交通傷2例，墜落傷5例，跑步傷6例，行走傷15例；發病次數：首次發病4例，二次傷7例，多次傷19例；病程：12個月內2例，12～24個月10例，24個月以上18例。兩組患者的一般資料對比，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。納入標準：有外傷病史，保守治療6個月無效；患處有壓痛，踝內翻試驗(+)，抽屜試驗(+)；MRI檢查ATFL和CFL均呈高信號，形態增寬或迂曲。排除標準：踝關節有骨折病史；有手術病史且療效欠佳；先天功能性韌帶松弛；下肢神經損傷。本研究內容經我院醫學倫理委員會審核批準，患者及家屬均知情并簽署相關知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 患者手術均由同一組醫師完成，麻醉采用單側腰麻。為避開足背動脈，選取脛前肌與踝穴交點的內側為進鏡通道；為避開腓淺神經，選取外踝尖上方1 cm處與趾伸肌間隙為操作通道。在進鏡通道置入關節鏡，探查關節滑膜有無充血、增生，軟骨有無漂浮、游離，軟骨下骨有無硬化。在操作通道用刨削器對滑膜進行清理，出血點用射頻刀止血，游離的軟骨及增生的骨贅用彎鉗取出，較小的漂浮軟骨可先刨削，較大的按微骨折治療。將關節鏡推向外側，用探鉤對斷裂的韌帶進行梳理，射頻刀對斷裂處進行清理、對松弛區做皺縮處理。改良Brostr?m術式：ATFL和CFL在腓骨的足印區用刨削器對骨質表面做新鮮化處理，用開口器開孔，分別放置兩枚帶線錨釘；改良Karlsson術式：ATFL在腓骨的足印區后側0.5 cm處，CFL在腓骨的足印區上0.5 cm處分別做骨質新鮮化處理，開口器開孔并放置帶線錨釘。用錨釘所帶的一條縫線對損傷部位進行疊瓦式縫合，然后拉緊至近端與另一條錨釘線打結。在韌帶修復和打結時需要保持踝關節在中立位并外翻10°～15°。

1.2.2 術后處理 彈力繃帶加壓包扎足至小腿中段，避免靜脈回流不暢導致的腫脹。石膏固定2周，保持踝關節在中立外翻位10°～15°，練習足趾及膝關節活動。2周后改用踝關節卡盤支具固定，進行非負重鍛煉，6周后在支具保護下逐漸負重行走，12周后去除支具行走。

1.3 觀察指標 (1)手術指標。統計兩組術中出血量、手術時間、住院天數及腓淺神經損傷情況。(2)手術前后影像學指標。分別于術前及術后12個月在負重位拍攝踝關節X線片，測量距骨傾斜角、距骨前移距離。(3)手術前后踝關節功能和疼痛情況。踝關節疼痛情況：采用VAS評分對患處進行疼痛評價，總分為10分，分值與痛感呈正相關。踝關節功能情況：采用美國足踝外科學會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝-后足評分標準對患處在疼痛、功能、力線等方面情況進行綜合評價，總分為100分，分值與功能呈正相關。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0統計學軟件處理分析本次研究數據，計量資料用均數±標準差(x±s)描述，組間比較行兩獨立樣本t檢驗，組內比較行配對樣本t檢驗；計數資料用例數(n)和百分率(%)描述，組間比較行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術指標比較 改良Brostr?m組患者的術中出血量、手術時間和住院天數方面優于改良Karlsson組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術指標比較 (x±s)

2.2 腓淺神經損傷情況比較 改良Brostr?m組無患者出現腓淺神經損傷情況，改良Karlsson組有1例患者術后出現局部麻木癥狀，給予藥物治療1周后好轉，組間比較差異無統計學意義(確切概率法，P=1.000)。

2.3 手術前后影像學測量結果比較 兩組患者術后12個月距骨傾斜角、前移距離小于術前，差異有統計學意義(均P<0.05)；兩組術后12個月距骨傾斜角、前移距離比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后影像學測量結果比較 (x±s)

2.4 手術前后AOFAS踝-后足評分、VAS評分比較 兩組患者術后12個月AOFAS踝-后足評分、VAS評分優于術前，差異有統計學意義(均P<0.05)；術后12個月兩組AOFAS踝-后足評分、VAS評分比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前后AOFAS踝-后足評分、VAS評分比較 (x±s，分)

2.5 隨訪情況 患者均得到超過12個月[平均(12.6±2.1)個月]的追蹤隨訪。術后均進行了MRI檢查，結果顯示ATFL和CFL均勻呈條索狀分布。查體：術區無壓痛，前抽屜試驗(-)、側翻試驗(-)，踝關節功能良好。

3 討 論

踝關節外側副韌帶是由ATFL、CFL、PTFL組成的復合體，踝關節扭傷通常造成前兩者損傷，其一因素為PTFL在寬度和強度方面優于ATFL、CFL，同時三者之間有一定數量的韌帶相連接，但前兩者在連接的形態和數量方面更均勻，這也是其容易受傷的原因[2]。Nakasa等[3]對15例CLAI患者的研究發現，ATFL和CFL之間的連接纖維足夠堅固，可以傳導二者之間的張力。

CLAI的手術類別分為解剖修復、非解剖修復、解剖重建，臨床上應用最多的是解剖修復，其將損傷的韌帶清理后進行短縮縫合，同時加強縫合伸肌支持帶[4]。臨床發現CLAI患者的踝關節常合并軟骨面損傷、距骨囊性變、骨贅導致的撞擊等改變，這也是踝部疼痛的因素，在修復韌帶的同時，需要對此一并治療[5]。針對此種情況，關節鏡能更好地發揮其優勢，在狹小的空間以更小的代價提供更廣闊的視野，方便疾病治療。

改良Brostr?m術式和改良Karlsson術式是解剖修復踝關節外側韌帶的重要方法，二者都是在傳統手術方式上進行了改良，使用了帶線錨釘，將錨釘作為韌帶止點的一部分，采用縫線對損傷部進行加強固定，止點處的新鮮化可使拉緊的韌帶與骨質瘢痕愈合，起到協同作用[6]。本研究中未有患者出現踝關節不穩的情況，說明其短期固定效果滿意。兩種術式均恢復了外側副韌帶的解剖結構，改良Brostr?m術式醫源性創傷較小，但易出現術后復發，尤其對韌帶損傷嚴重、瘢痕較多、病程長的患者術后韌帶松弛的風險較高；改良Karlsson術式的優點是增加了韌帶修復的穩定性，一定程度上降低了復發率，但其效果仍受韌帶損傷程度的限制，同時要求術者技術熟練。

本研究中，改良Brostr?m組在手術時間、術中出血量和住院天數方面均優于改良Karlsson組(均P<0.05)。分析原因是后者需要重新選取韌帶止點，做骨性通道的同時，還需要在足印區做出新鮮骨面，在關節鏡下增加了操作步驟。Park等[7]對60例CLAI患者的研究發現，改良Brostr?m術式應用錨釘線對韌帶進行單純縫合，手術操作更加簡單有效。同時，本研究中術后12個月改良Brostr?m組和改良Karlsson組在距骨傾斜角、距骨前移距離、AOFAS踝-后足評分、VAS評分方面差異無統計學意義(均P>0.05)。分析原因：兩組手術入路相同，手術方法接近，術后均使用錨釘固定韌帶，應用錨線對損傷處進行加強縫合，固定強度取決于錨釘在骨質內受力強度及錨線抗張力強度，兩組均使用相同的材質，進釘深度相同，因此固定效果相當。周超[8]對45例CLAI患者研究發現，兩種方式均在腓骨遠端做多個骨性通道，應用同種材質固定，對比距骨傾斜角、前移距離，結果無明顯差異。焦晨等[9]對73例CLAI患者應用兩種術式固定后，保留了原韌帶主體，固定后均進行抽屜試驗和側方應力試驗證實其穩定性，結果兩組在AOFAS踝-后足評分、Mazur評分、Tegner評分方面無差異。這與本研究結果一致。值得注意的是，韌帶損傷嚴重、薄弱、瘢痕廣泛是導致術后不穩的重要因素，因此有上述情況者應避免采用這兩種術式。本研究術中對韌帶進行探查均顯示其質地良好，固定后進行試驗檢查穩定性，改良手術保留了本位感受器，利于術后迅速恢復本體感覺，增加康復效果。另外，在操作通道附近為腓淺神經走行區，其位置表淺，在跖屈內翻踝關節時可觸摸到，術前應進行標記，以避免損傷。但肥胖患者會增加標記難度，且仍可能有患者出現變異。在改良Karlsson組有1例患者出現局部麻木癥狀，考慮與神經變異有關。

綜上所述，關節鏡輔助改良Brostr?m術式和改良Karlsson術式治療CLAI均可明顯改善踝關節功能，二者手術效果接近，療效滿意，可在臨床推廣和應用。