胸腔鏡精準肺段切除治療肺部磨玻璃樣結節的臨床效果觀察

呂小夏 孫 超 陸世春

(揚州大學臨床醫學院暨蘇北人民醫院胸外科，江蘇省揚州市 225001)

近年來,隨著人們對體檢的重視及胸部CT檢查的普及，肺部磨玻璃樣結節的檢出率逐年增高，據報道此類病灶80%為早期肺癌表現[1]。肺葉切除為治療肺癌的標準術式，但有研究顯示[2]，對于早期非小細胞肺癌(non-small cell lung carcinoma，NSCLC)尤其分期為Ia期或病理分期為原位癌、微浸潤癌者，肺段切除能獲得與肺葉切除相同的臨床療效，但肺段切除可保留更多正常肺組織，因此肺段切除技術日益受到胸外科醫師的重視。同時術前應用三維計算機斷層掃描支氣管血管成像(three-dimensional computed tomography bronchography and angiography, 3D-CTBA)技術規劃肺段切除方案，使胸腔鏡下肺段切除技術日益精準，減少了因肺段解剖結構的復雜性而導致“誤切、多切、少切、漏切”等情況的發生[3]。本文對我院61例行胸腔鏡下精準肺段切除治療肺部磨玻璃樣結節的病例進行回顧性分析，評價其臨床效果。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年5月至2018年5月在我院施行胸腔鏡下精準肺段切除術的61例肺部磨玻璃樣結節患者的臨床資料，其中男性28例，女性33例；年齡29～76歲，平均54.2歲；術前伴有高血壓14例，糖尿病7例，慢性支氣管炎伴肺氣腫4例，心律失常3例，冠心病1例，結腸癌術后1例，直腸癌術后1例，乳腺癌術后1例，腎腫瘤1例，腦膜瘤1例，干燥綜合征1例，癲癇1例。術前至少行兩次胸部CT檢查，肺部結節直徑大小均≥8 mm或≤20 mm，并隨訪至少3個月無明顯變化。術前常規行頭顱MRI、腹部B超、骨掃描、心肺功能等檢查排除手術禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前使用3D圖像生成及編輯處理軟件(Materialise Mimics 20.0)對患者胸部增強CT影像進行3D模型重建。根據重建結果制訂手術方案，在術前規劃出最佳的手術路徑。如果肺結節位于段內且切緣足夠，選擇行肺段切除；如果切緣不足或者肺結節位于段間，選擇行聯合段或亞段切除。對于病灶較小的磨玻璃結節影，為避免術中難以找尋病灶，術前先行CT定位，植入定位針，即Hook-wire定位。

1.2.2 手術方法 麻醉采用雙腔支氣管插管，應用“三孔法”完成手術。一般選擇腋前線第3～5肋間、肩胛下角線第7～8肋間為操作孔，腋中線第7～8肋間為觀察孔。參照術前三維重建所生成的3D圖像及設計規劃的手術路徑完成手術，以避免或減少誤斷血管和支氣管的發生。肺段或亞段的肺血管及支氣管分支多且細小，需要精細的操作，在解剖肺段動、靜脈時應沿著血管鞘膜盡量向遠端解剖分離。細小的血管使用0號絲線結扎后切斷，粗大的血管可選擇使用腔鏡直線型切割縫合器閉合切斷。切斷段支氣管及血管后應沿著遠端支氣管及血管盡量向遠端游離，以方便切開和縫合段間的肺組織。我們通常使用改良“肺膨脹-萎陷法”確定肺段間交界面：靶段支氣管切斷后囑麻醉醫生使用純氧膨肺，待肺組織全部張開后健側肺單肺通氣，約15 min后其余肺組織會逐漸萎陷，而靶段肺組織仍會處于膨脹狀態，從而形成所需切除的界線，利用電刀結合腔鏡下直線型切割縫合器切開肺組織。術中快速病理檢查，若為非轉移性癌，常規行N1及N2淋巴結采樣活檢，陽性者改行相應肺葉切除及系統淋巴結清掃。

1.3 觀察指標 記錄手術相關指標(手術時間、術中出血量、術后胸管留置時間、術后住院時間、淋巴結清掃數目及轉移數目)、術后并發癥、術后病理結果，以及隨訪情況。

2 結 果

2.1 手術相關指標及術后并發癥 61例患者均在胸腔鏡下完成手術，無中轉開放手術，具體肺段切除見表1。手術時間為(157.2±32.2)min，術中出血量為(31.6±28.4)mL，術后胸管平均留置時間4 d，術后平均住院時間為7 d。NSCLC患者常規行淋巴結采樣，共采樣淋巴結448枚，平均(8.3±3.7)枚，均未見淋巴結轉移。術后主要并發癥為肺漏氣(>7 d)。本組共有6例患者出現肺漏氣(予胸管放置9～15 d)，肺部感染1例，乳糜胸1例，少量咯血2例，心律失常3例。

2.2 術后病理 61例患者中，良性肺結節8例，其中1例患者兩處肺結節病理分別為非典型腺瘤樣增生及軟骨瘤；惡性結節53例，其中轉移性肺癌2例(腸癌轉移)，NSCLC 51例。見表2。NSCLC術后病理類型：原位癌(4例，7.8%)，微浸潤性腺癌(31例，60.8%)，浸潤性腺癌(16例，31.4%)。

2.3 隨訪 對59例手術患者(2例轉移性肺癌患者除外)定期隨訪，隨訪時間12～36個月，平均隨訪時間24個月，其間無遠處轉移或復發病例，無死亡病例。

表1 61例患者肺段切除的分布 (n)

表2 胸腔鏡下肺段切除術后62個病灶病理結果

3 討 論

近年來，隨著CT檢查在體檢中的廣泛運用，肺部磨玻璃樣結節檢出率迅速升高。此類結節是一種非特異性表現，可見于腫瘤、感染、間質纖維化或局部出血等[4]，臨床定性困難。有關報道顯示，CT引導下肺穿刺活檢對肺實性結節、純磨玻璃結節及混合磨玻璃結節的診斷率分別為91.7%、69.6%及88.9%[5]。肺部磨玻璃樣結節已成為肺外科治療的主要領域之一，而肺段切除術由于其肺組織得到保留等優勢，也日益受到外科醫生關注。

肺段切除術相比于肺葉切除，其優勢在于保留更多的肺組織，提高患者生活質量；相比于楔形切除，其能保證足夠切緣，提高治療效果，尤其對于惡性腫瘤[6]。胸腔鏡下肺段切除最早見于1993年[7]，全胸腔鏡肺段切除治療肺癌的報道最早見于2004年[8-9]。

開展肺段切除術，術前要充分規劃手術方案，保證足夠范圍的肺組織切緣。有研究表明對于直徑在2 cm以內的小結節，切緣在1.5 cm以上其局部復發率無變化，因而認為切緣距離至少應>1.5 cm，過多的切緣切除并不會帶來更多的益處[10]。目前美國國家綜合癌癥網絡指導方針推薦的切緣距離為>2 cm或≥結節直徑。本組病例術前應用Mimics軟件行3D-CTBA，通過三維重建觀察結節與血管、支氣管的關系，精準定位結節位置，制訂單段切除、聯合段切除或亞段切除,保證足夠的肺組織切緣。另外，術前對于較小結節或處于肺實質中的病灶，我們常規行CT引導下Hook-wire定位，術中用慕斯線或hem-o-lok固定定位針，可有效避免定位針的脫落。

肺段間平面的顯露有多種方式，如術中氣管鏡定位、熒光腔鏡運用、改良肺膨脹-萎陷法等[11]。本組選用的是肺膨脹-萎陷法，此法操作簡單、準確，但缺點是等待時間長、靶段肺組織膨脹致標本移出困難。隨著熒光腔鏡的普及，我科部分肺段切除手術術中通過注射熒光劑確定段間平面，此法能快速顯露段間平面，但缺點也是彌散較快，需快速在肺表面標記段間界線。今后我們可以積累一定病例數，以對比兩種顯露方式的優缺點。

對于早期肺癌是否行淋巴結清掃，臨床上亦有不同觀點：有認為早期肺癌淋巴結轉移率極低，系統性淋巴結清掃創傷大，可以進行選擇性淋巴結清掃；有認為對于Ⅰa期肺癌，可先行前哨淋巴結采樣(若淋巴結轉移陰性可不行選擇性淋巴結清掃)或者直接行淋巴結采樣[12]。淋巴結清掃對病理分期及預防腫瘤復發和轉移非常重要。本組常規行淋巴結采樣，平均(8.3±3.7)枚，達到了部分學者認為至少解剖6個淋巴結才可以保證準確病理分期的要求[13-14]。

肺段切除術后主要并發癥為肺漏氣，常見原因：(1)肺組織臟層胸膜受損。在游離段門結構或分離段間平面時，使用電鉤或電刀損傷臟層胸膜，造成持續漏氣。(2)釘眼漏氣。使用直線切割縫合器切開肺組織，釘眼處漏氣，尤其肺組織薄或釘倉厚度選擇不當時。(3)支氣管損傷。常見處理方法有延長胸管留置時間、注射胸腔粘連劑、再次手術等，對長期不愈者需警惕支氣管胸膜瘺。本組共有6例患者術后出現持續肺漏氣，均經保守治療后痊愈。另有1例患者術后出現乳糜胸，考慮可能在清掃第4組淋巴結時造成胸導管損傷所致，術后予保守治療后痊愈。2例少量咯血患者表現為痰中帶血，給予口服止血藥物對癥治療后痊愈。

綜上所述，對于肺部磨玻璃樣結節應用胸腔鏡下精準肺段切除治療是一種安全有效的方式，但術者需在術前詳細規劃手術方案、術中精細操作，以降低手術風險及并發癥發生率，從而提高患者生活質量。