簡易內鏡系統在神經內鏡手術基本技能規范化培訓中的應用▲

張億樂 何 潔 霍修好 黃鵬鵬 花向陽 沈 杰 宗 鋼 王洪亮 汪宇陽 桑 楊

(安徽醫科大學第二附屬醫院，1 神經外科，2 康復與運動醫學科，3 黨委研究生工作部，安徽省合肥市 230601)

隨著醫療器械及技術的進步，外科手術逐漸呈現出內鏡化的趨勢，而在當前五年制臨床醫學本科教育體系下，學生本科三年級才開始接觸傳統外科基本技能訓練，而且由于當前學生考研壓力極大，相當數量學生在本科階段的學習呈現外科基本技能掌握不扎實、實習期間實踐鍛煉少的特點。內鏡手術技能以傳統外科基本技能為根基，但在本科教學過程中很少有技能實踐的機會。這種情況下學生進入住院醫師規范化培訓階段后，在外科基本技能尚不扎實時便需要迅速掌握內鏡手術技能，加之手術設備精密昂貴、操作復雜，對個人而言難以獲得，因此訓練效率不高，成長緩慢。本研究提出在住院醫師規范化培訓中引入簡易內鏡手術模型，期望通過該模型訓練提高住院醫師規范化培訓醫師(以下簡稱住培醫師)內鏡下吸血、止血[1]、骨質磨除等基本技能[2-3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2位神經外科主治醫師(各項操作均只訓練1次)和5位無神經內鏡手術經驗的神經外科住培醫師(各項操作訓練15次)參與訓練，另邀請3位神經內鏡專家作為教員。

1.2 方法

1.2.1 內鏡設備的選擇 根據本培訓基地組織外科基本內鏡手術技能訓練的實際情況，對內鏡設備提出如下要求：(1)具有一定的清晰度；(2)可單手握持； (3)可在單手握持時單手手動變焦；(4)可明確指示畫面的正方向。根據以上要求選擇深圳偉達飛AGM-100內窺鏡作為訓練用內鏡，該內鏡成像距離0～200 mm，放大倍率1～200倍，可單手握持、可指示畫面正方向，且可兼容安卓、Windows和蘋果系統，性價比高。

1.2.2 內鏡下顱內血腫清除與止血模型的構建 內鏡下顱內血腫清除與止血模型的簡圖見圖1A。訓練前，受訓人員通過向模擬顱腔(圖1A-1)內添加融化的模擬血(圖1A-7)，等待模擬血(圖1A-7)自然冷卻凝固成塊，再將輸液器(圖1A-9)連接至模擬血管(圖1A-8)上，可模擬術中血管出血的現象，此時受訓人員便可進行實踐練習。先將內窺鏡(圖1A-4)探入模擬內鏡通道(圖1A-18)，通過顯示屏(圖1A-11)觀察模擬顱腔內的情況，再打開負壓吸引泵(圖1A-15)，使吸引器(圖1A-5)產生吸力，將模擬顱腔(圖1A-1)內的模擬血液抽出，訓練過程中可從廢液瓶(圖1A-13)表面的廢液刻度指示(圖1A-17)觀察吸引出的模擬血液量，最后可打開雙極電凝機(圖1A-10)，使用雙極電凝鑷(圖1A-3)利用高頻電流的熱效應，使模擬血管收縮止血，從而完成一次模擬手術。見圖1。

圖1 內鏡下顱內血腫清除與止血模型的構建

1.2.3 內鏡下骨質磨除模型的構建 將圖1A中的模擬血(圖1A-7)替換為雞蛋并妥善固定，將電凝器(圖1A-10)替換為高速磨鉆，即完成模型改裝，以蛋殼-蛋殼膜模擬鞍底-硬膜的解剖結構進行骨質磨除訓練[4]。見圖2。

圖2 內鏡下骨質磨除模型的構建

1.3 觀察指標 依據客觀結構化臨床技能評估(objective structured assessment of technical skills，OSATS)準則，對兩組醫師受訓前后的操作進行客觀的評分[5]。本試驗設計的具體評估內容主要包括完成時間、失誤次數、完成質量和器械熟練度。各項按OSATS準則分為5個等級計分：5分表示可以高質量地完成血腫清除、止血以及“骨質”(蛋殼)磨除，操作過程順暢，沒有停頓，牽拉模擬血管或碰破蛋殼膜0～1次；4分表示可以較為順利地完成血腫清除、止血以及“骨質”(蛋殼)磨除，操作時偶有停頓或牽拉模擬血管或碰破蛋殼膜2～3次；3分表示平均水平，血腫清除、止血以及“骨質”(蛋殼)磨除過程斷斷續續，牽拉模擬血管或碰破蛋殼膜4～5次；2分表示只能部分地完成血腫清除、止血以及“骨質”(蛋殼)磨除，牽拉模擬血管或碰破蛋殼膜6～10次；1 分表示不能完成血腫清除、止血以及“骨質”(蛋殼)磨除，牽拉模擬血管或碰破蛋殼膜11次以上。

1.4 統計學分析 采用SPSS 16.0統計學軟件處理數據，計量資料用均數±標準差(x±s)描述，組內訓練前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

住培醫師組訓練前后的OSATS各項評分均顯著低于主治醫師組(均P<0.05)。住培醫師組訓練后OSATS各項評分顯著高于訓練前(均P<0.05)；主治醫師組訓練前后各項評分差異無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組醫師訓練前后OSATS評分比較 (x±s，分)

3 討 論

本研究以兩個神經內鏡手術訓練模型為例，展示了如何應用簡易內鏡系統進行內鏡手術基本技能規范化培訓。從實訓情況看，該系統可以較為真實地還原手術情境，同時具有易維護、成本低廉的優點，能夠滿足內鏡手術訓練的基本要求，可以有效解決基層醫院、基層醫生、基層學員訓練設備不足的難題。

圖1B、圖1C為內鏡下顱內血腫清除與止血模型實訓測試現場的正側位照片，從圖中不難看出設備的整體結構簡潔，不包含大型復雜零部件。圖1D、圖1E展示了操作過程中的鏡下圖像，從圖中可看到直徑1 mm的模擬血管得到清晰的顯示，訓練錄像中出血、吸血、模擬血管收縮止血等過程的展示清楚，較為真實地還原了內鏡下顱內血腫清除術的基本手術要點。

圖2A、圖2B展示了內鏡下骨質磨除模型操作過程中的鏡下圖像，從圖中可以較為清楚地觀察到蛋殼和蛋殼膜的基本結構，訓練錄像中蛋殼磨除、蛋殼膜破裂、蛋殼膜蛋殼剝離等情境都可以得到較為清晰地呈現。

本研究中，通過訓練的住培醫師組各項評分均得到顯著提高(均P<0.05)，這說明采用簡易內鏡模型進行神經內鏡手術基本技能規范化培訓具有一定的效果。主治醫師組訓練前后各項評分差異無統計學意義(均P>0.05)，說明這些訓練科目尚不足以滿足主治及以上醫師的訓練要求，該結果表明在未來專科醫師內鏡手術規范化培訓過程中仍需進一步探索和制訂符合主治及以上醫師內鏡手術規范化培訓的計劃、訓練大綱以及評價方案。

本研究所采用的模型在效果上得到了參訓醫師的肯定，訓練方案立足培訓基地實際，具有比較強的可操作性，評價方法也較為客觀且具有一定的區分度，但仍有改進之處，如吸引器模塊和電凝器模塊的輕量化改進，內鏡模塊顯微鏡化改進以兼顧內鏡手術和顯微手術的規范化培訓，對鞍區-蝶竇的進一步模擬[6]，以及加裝更多功能模塊滿足胸外[5，7-10]、普外[11-12]、耳鼻喉[13]等內鏡手術科室訓練需求等。另外，本研究的訓練方案也有可進一步規范之處，如血腫清除與止血和骨質磨除的訓練順序，不同材料的模擬血腫、模擬血管以及不同產地、不同品種的禽蛋對訓練效果的影響，其他內鏡手術科室培訓工作的組織開展以及配套體能訓練的組織與評估等。

總的來說，本研究以神經內鏡為例，應用簡易內鏡系統對住培醫師進行了神經內鏡基本手術技能的培訓與評價。簡易內鏡系統從功能上可以切實提高住培醫師神經內鏡手術基本技能，滿足內鏡手術規范化培訓的基本要求；從經濟上可以為基層醫院、基層醫生、基層學員節省經費；從技術上解決了基層單位和個人訓練設備從“無”到“有”的問題；從后勤保養上簡化了操作和維護過程。