關節鏡聯合脛骨高位截骨術治療膝關節內側間室骨關節炎的臨床效果

陸健東 李永恒 農波紅 黃維欣

(靖西市人民醫院骨科，廣西靖西市 533800)

膝關節骨性關節炎在臨床較為常見，發病率隨年齡增長而增高，多發于40歲以上人群，患病率約為17%[1]。膝關節骨性關節炎主要由軟骨基質合成和分解代謝失調、軟骨下骨板損傷等多種因素造成，臨床初期表現為關節隱痛，且在活動后加重、休息后減輕，伴關節僵硬，后期表現為關節腫脹增大、活動受限、畸形等[2]。對于該類疾病患者，藥物治療(口服非甾體類消炎藥、關節腔內注射藥物等)、控制飲食和體重是比較保守的治療，若保守治療難以或無法控制癥狀時，則考慮手術治療。目前臨床上對于膝關節骨性關節炎的手術方式有保膝和換膝兩種，保膝手術包括脛骨截骨術、腓骨截骨術以及關節鏡下膝關節清理術等。換膝手術創傷較大，且使用年限不夠持久，后期翻修問題多[3]。因此保膝手術在臨床較為常用，其治療效果也備受關注。既往研究多為單一手術治療，本研究旨在探討關節鏡聯合脛骨高位截骨術在膝關節內側間室骨關節炎中的臨床應用，以為臨床手術治療提供更多參考依據。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年12月我院收治的120例膝關節內側間室骨關節炎患者為研究對象。納入標準：(1)經臨床診斷及CT、MRI等影像學檢查確診為膝關節內側間室骨關節炎；(2)符合《骨關節炎診治指南(2007年版)》的診斷標準[4]；(3)疼痛主要集中在膝關節內側，且存在內翻畸形；(4)膝關節屈伸活動度>90°，屈曲攣縮畸形≤10°[4]。排除標準：(1)過度肥胖患者；(2)臨床資料不全者、依從性差者；(3)合并心腦血管、血液系統疾病者；(4)合并風濕、類風濕、膝關節感染者。本研究經我院醫學倫理委員會審核并批準，患者知曉本研究內容并自愿簽署知情同意書。

本研究接受關節鏡聯合脛骨高位截骨術治療的60例患者為觀察組，同期接受單純關節鏡下清理術治療且一般資料與觀察組均衡可比的60例患者為對照組。對照組男28例、女32例，年齡48～65(55.67±4.32)歲；體重50～73(58.12±4.93)kg；病變部位：雙膝5例，左膝24例，右膝31例；Kellgren-Lawrence分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級38例；病史1～6(3.47±0.85)年。觀察組男29例、女31例，年齡47～65(56.13±4.58)歲；體重52～75(59.63±5.17)kg；病變部位：雙膝6例，左膝25例，右膝 29例；Kellgren-Lawrence分級：Ⅰ級23例，Ⅱ級 37例；病史1～7(3.53±0.64)年。兩組患者的年齡、性別、體重等一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 接受單純關節鏡下膝關節內側間室骨關節炎清理術。具體操作：全身麻醉，取仰臥位，先建立髕前內外入路。外側進鏡，行關節鏡探查膝關節情況，了解關節內病變情況以做出相應處理。清理骨內側骨贅、炎性增生滑膜、游離體，直至完全清除。修復、縫合內側半月板并固定，待內外側半月板成形后，剝脫軟骨，軟骨下骨鉆孔，外側支持帶松解，再行關節鏡下探查無明顯出血、確認正常后，縫合、關閉切口，術畢。術后采取抗血栓治療、抗生素預防感染，并做康復訓練。

1.2.2 觀察組 接受關節鏡聯合脛骨高位截骨術治療。具體操作：全身麻醉，取仰臥位，先行關節鏡下清理術(方法同對照組)，再行脛骨高位截骨術。在脛骨近端內側做一長約6 cm的切口，切開并分離骨膜至脛骨后側，將脛骨內后側及內側踝增生骨贅徹底清除，隨后修整骨面，對后側血管及神經組織加以保護，在斜向腓骨頭上方截骨，內側骨皮質不完全截斷，使脛骨后傾角度約7°。根據術前測量角度將脛骨內側撐開，將異體松質骨條置入，修正內翻畸形[5]，在脛骨關節面放置鎖定鋼板用于固定脛骨截骨近端，將4枚鎖定螺釘擰入截骨近端和遠端。探查并確認截骨角度、鋼板固定位置良好，以及各操作無誤后進行縫合、關閉切口。術后采取抗血栓治療、抗生素預防感染，并做康復訓練。兩組患者的手術均由同一手術團隊完成。

1.3 觀察指標 (1)評價術前及術后12個月觀察組股脛角(femorotibial angle，FTA)及平臺后傾角變化情況。(2)比較兩組患者術前、術后12個月的VAS評分[6]和膝關節功能恢復情況(采用HSS評分和Lysholm評分量表進行評估)。HSS評分按疼痛、活動度、肌力、功能、關節穩定性評價，滿分100分，評分越高表示膝關節功能恢復越好[7]。Lysholm評分分別從疼痛、腫脹、跛行、交鎖、支持、不穩定、上樓和下蹲8個維度進行評價，滿分100分，分值越高表示膝關節功能恢復越好。(3)比較兩組患者術后并發癥情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較采用配對t檢驗；計數資料用例數和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 觀察組患者手術前后FTA及平臺后傾角比較 術后12個月，觀察組患者的截骨面均愈合完好，未發生內固定物失效的情況；FTA較術前縮小，平臺后傾角較術前增大；術前、術后比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 觀察組患者手術前后FTA及平臺后傾角比較 (x±s，°)

2.2 兩組患者手術前后相關評分比較 術前，兩組患者的VAS評分、Lysholm評分及HSS評分比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；術后12個月，兩組患者的VAS評分均下降，Lysholm評分及HSS評分均上升，且觀察組各項評分顯著優于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后相關評分比較 (x±s，分)

2.3 兩組患者并發癥情況比較 對照組患者發生感染6例、繼發骨折4例、神經血管損傷3例、關節強直3例，并發癥總發生率為26.67%(16/60)；觀察組發生感染3例、繼發骨折1例、神經血管損傷2例，并發癥總發生率為10.00%(6/60)；兩組并發癥發生率比較，差異有統計學意義(χ2=5.566，P=0.018)。

3 討 論

膝關節骨性關節炎的發病與衰老、炎癥及長期負重有關，病變部位主要在膝關節內側間室，以疼痛為主要表現，且膝關節軟骨損傷不可逆，嚴重者出現膝關節屈曲畸形，其中大部分患者表現為膝內翻畸形。因此早期治療尤為重要，針對該疾病的治療有多種方案：保守治療有理療和藥物治療，但取得的效果較差，故針對該病的治療手段仍以手術為主，主要包括關節鏡清理術、膝關節置換術、截骨術等。臨床需根據患者的年齡、體重、下肢力線等情況選取合理的治療方案[8]。

關節鏡下清理術的創傷小，能夠有效清除膝關節病變部位的炎癥因子、炎性滑膜、剝脫的軟骨以及增生的骨贅，減輕疼痛癥狀。但關節鏡下清理術有一定的局限性，未能從根本上改善關節內環境壓力不均的情況，也不能阻止骨性炎癥繼續發展，并且對于存在膝內翻的患者行單一關節鏡下清理術的效果不理想[9]。脛骨高位截骨術采用截骨矯正下肢負重力線，重新分配關節負荷，改變膝關節內側間室的壓力環境，從而阻止骨性炎癥繼續惡化，減輕疼痛，以保留自身關節功能[10]。本研究結果顯示，術后12個月，觀察組患者的截骨面均愈合完好，未發生內固定物失效的情況，FTA獲得明顯糾正，平臺后傾角較術前增加(均P<0.05)。術后12個月，兩組患者的VAS評分均下降，Lysholm評分及HSS評分均上升，且觀察組各項評分顯著優于對照組(均P<0.05)。這提示關節鏡聯合脛骨高位截骨術，可以對膝關節內軟骨、半月板退變情況作出直觀評價，并解決關節內存在的機械癥狀，改善膝關節功能。該術式通過將下肢力線轉移至外側間室，降低膝關節內側間室的重力負荷從而獲得顯著的臨床效果。本研究與王英明等[11]報道的結果相一致，表明關節鏡聯合脛骨高位截骨術治療膝關節內側間室骨關節炎可以減輕患者疼痛感，具有良好的手術效果。此外，本研究中對照組并發癥總發生率為26.67%(16/60)，觀察組并發癥總發生率為10.00%(6/60)，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。這提示聯合手術的治療效果優于單純關節鏡清理術，且手術安全、并發癥少。

本研究顯示，關節鏡聯合脛骨高位截骨術治療膝關節骨性關節炎具有以下優勢：(1)利用關節鏡直觀探查，可準確判定膝關節內側間室的退變程度，確認手術的可行性；(2)關節鏡下可發現隱匿性損傷和功能不良，先行關節鏡下清理術，再行脛骨高位截骨術，術后患者膝關節功能恢復明顯，10～15年生存率高達90%以上[12]；(3)關節鏡下探查，不需要進行腓骨截骨，降低了神經血管損傷的發生率，保留了脛骨骨量，避免髕骨低位的問題。

綜上所述，關節鏡聯合脛骨高位截骨術可以有效改善膝關節內側間室骨關節炎患者的臨床癥狀和關節功能，調整膝關節力線，控制內側間室炎癥，延長膝關節使用壽命，是一種安全、手術療效優的治療方法，具有較好的臨床應用價值。