小兒輸尿管鏡在成人感染性輸尿管結石中的應用

陳仕杰 趙振華 鄭東升 趙國平

(江門市人民醫院，廣東省江門市 529000)

輸尿管結石是泌尿外科的常見疾病。結石堵塞輸尿管，引起患側輸尿管梗阻，從而導致腎絞痛、腎積水、泌尿系感染、血尿等，嚴重者甚至出現腎功能衰竭。結石的大小、形狀及梗阻的位置不同，往往導致不同程度的梗阻表現。對于梗阻嚴重甚至合并泌尿系感染的患者，輸尿管鏡下鈥激光碎石為目前臨床手術治療的主要手段[1-2]。但患者往往合并結石下方輸尿管狹窄、扭曲，結石體積較大且合并細菌感染等，從而導致手術難度增加，風險升高[3]。提高手術成功率和降低術后并發癥發生率的關鍵在于提高輸尿管鏡的進鏡成功率及降低術中、術后感染的發生率。近年來，隨著科技的發展，輸尿管鏡已從傳統的成人輸尿管鏡(插入部/體部外徑為8.5/9.9Fr)逐漸進展為管徑較小的小兒輸尿管鏡(插入部/體部外徑為4.5/6.5Fr)，而鏡體纖細的小兒輸尿管鏡在進鏡過程中具有明顯的優勢[4]。我科使用小兒輸尿管鏡對部分合并感染的成人輸尿管結石患者進行鈥激光碎石術，取得了較為滿意的結果。結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年1月至2021年1月收治的180例輸尿管結石合并感染患者，年齡26～65(37.21±2.35)歲。患者均經臨床診斷為輸尿管結石合并感染，無嚴重糖尿病、高血壓等慢性疾病，無心腦血管疾病等合并癥，術前均完善血常規、尿常規、凝血功能、尿細菌培養、泌尿系彩超及CT尿路成像等檢查，無手術禁忌證，嚴格按照《中國泌尿外科診療指南》選擇輸尿管鏡下手術治療。入組患者隨機分為對照組和觀察組，各90例。觀察組患者平均年齡(36.87±2.71)歲，尿常規白細胞平均值為(198.21±30.62)個/HP，結石最大徑平均值(9.53±1.01)mm；對照組患者平均年齡(37.13±2.86)歲，尿常規白細胞平均值為(169.48±28.37)個/HP，結石最大徑平均值(10.03±1.21)mm。兩組患者的年齡、尿常規白細胞平均值、結石最大徑差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，且患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方式 術前30 min內均按術前抗生素使用原則預防性使用二代頭孢類抗生素一次，所有患者均由同一組醫生進行輸尿管鏡下鈥激光碎石術。腰硬聯合麻醉效果滿意后，從尿道置入輸尿管鏡，在導絲引導下進鏡至輸尿管內。觀察組使用先端插入部/體部外徑為4.5/6.5Fr的Richard Wolf GmbH小兒輸尿管鏡，在導絲引導下從輸尿管開口緩慢進鏡至結石處，然后降低灌注水壓至維持視野清晰即可，置入鈥激光光纖，選擇功率30 W，功能選擇dusty(粉塵化)充分粉碎結石，碎石后留置F5輸尿管內支架管充分引流，及時降低腎盂內壓力。對照組使用先端插入部/體部外徑為8.5/9.9Fr的Richard Wolf GmbH成人輸尿管鏡，同法進鏡至結石下方并使用相同鈥激光參數粉碎結石，術后留置F5輸尿管內支架管充分引流。

1.3 術后處理 術畢統一留置F16雙腔尿管并予抗感染、止血等對癥處理。術后第2天拔除尿管，觀察排尿情況。復查腹部平片明確結石粉碎情況及輸尿管內支架管留置情況。

1.4 療效觀察 記錄患者手術情況，統計患者手術時間、住院時間、術后結石清除情況(以術后殘余結石最大徑<3 mm且無梗阻表現定義為結石清除成功)，以及術后血尿、發熱、患側腰痛等并發癥情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差(x±s)表示，組間比較用t檢驗；計數資料采用例數(n)和百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術情況 所有手術及治療均在院內完成，全部患者愈后良好。

2.2 手術時間及住院時間 觀察組患者手術時間及住院時間較對照組明顯縮短，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術時間及住院時間比較 (x±s)

2.3 結石清除率及并發癥情況 觀察組患者結石清除率為96.67%(87/90)，對照組結石清除率為75.56%(68/90)，兩組結石清除率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組并發癥(術后血尿、發熱、患側腰痛)的發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者結石清除率及并發癥情況比較 [n(%)]

3 討 論

輸尿管結石是泌尿外科最常見的疾病之一，結石的位置、大小不同，臨床上選擇的處理方法也不一樣。隨著醫學科技的發展，輸尿管結石的處理方法越來越多，但輸尿管鏡下碎石仍是目前臨床上應用最多的術式之一。然而該術式并發癥比較常見，主要原因考慮以下情況：(1)輸尿管結石合并感染者，因術中需持續水流灌注保持視野清晰，從而導致腎盂內壓升高，術后容易加重感染[5]，出現尿源性敗血癥，嚴重者甚至引起感染性休克[6]。(2)輸尿管結石合并輸尿管狹窄/扭曲者，因輸尿管狹小，容易出現鏡體抱死，導致進鏡困難、黏膜損傷，嚴重者甚至出現輸尿管撕脫等嚴重并發癥[7]。(3)輸尿管結石體積較大者，碎石過程中會產生大量碎石粉末，而輸尿管腔內空間狹小，灌注液回流差，無法及時沖走石粉，從而導致視野不清，碎石失敗。

近年來，我科使用Richard Wolf GmbH小兒輸尿管鏡對部分輸尿管結石患者行輸尿管鏡下鈥激光碎石術，發現小兒輸尿管鏡治療成人感染性輸尿管結石能明顯縮短手術時間，減少術中出血，降低并發癥發生率[8]。分析其原因，考慮為以下三點：(1)相對傳統的成人輸尿管鏡(插入部/體部外徑為8.5/9.9Fr)，小兒輸尿管鏡(插入部/體部外徑為4.5/6.5 Fr)鏡體明顯纖細，在輸尿管狹窄/扭曲的情況下進鏡有明顯的優勢，更容易通過狹窄及扭曲處而不引起鏡體抱死，從而減少輸尿管損傷；(2)因鏡體較小，鏡體與輸尿管之間仍有較大的空間，術中灌注液能更好地回流至膀胱，從而使腎盂內保持較低的壓力，大大減少術后感染，降低感染性休克的發生率；(3)灌注液良好的回流能更好地帶走術中產生的結石粉末，使術區保持更好的視野，有助于手術順利完成。

雖然小兒輸尿管鏡優勢突出，但因鏡體較小，前端較尖，如果過度粗暴地進鏡，容易引起輸尿管黏膜損傷，嚴重者甚至引發輸尿管穿孔或撕裂。因此，術前必須充分麻醉，避免疼痛引起的輸尿管痙攣。術中動作輕柔，使用導絲引導下進鏡能更好地避免輸尿管損傷。如遇到嚴重上尿路感染，甚至腎積膿患者，應避免一期碎石，可先留置雙J管充分引流，待炎癥控制后再行二期碎石；如遇嚴重輸尿管狹窄患者，也應避免強行進鏡，可一期留置雙J管，等待兩周，待輸尿管擴張后再行二期碎石。

綜上所述，小兒輸尿管鏡治療成人感染性輸尿管結石能明顯縮短手術時間及住院時間，提高結石清除率，降低并發癥發生率，術后療效明確，術式安全可靠，值得推廣應用。