關節鏡下Fiber Tape環形固定對前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折患者膝關節功能恢復的影響▲

陳秋輝 肖 偉 李發平 賴章賢

(井岡山大學附屬醫院骨科，江西省吉安市 343000)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)脛骨止點撕脫性骨折為臨床常見的膝關節內損傷，是人體ACL脛骨髁間嵴因運動傷害或交通傷害造成的撕脫性骨折[1]。該病好發于兒童及青少年，發病占整個ACL損傷的14%，主要原因是兒童及青少年的骨骼未完全發育成熟，關節遭受巨大撞擊時極易發生骨折，造成患者膝關節功能障礙[2]。若患處關節發生較大骨折移位，甚至會出現關節愈合畸形或不愈合，患者ACL松弛甚至功能缺失，最終導致癱瘓。臨床針對ACL脛骨止點撕脫性骨折一般采用開放手術復位固定治療，材料選取螺釘、空心釘、鈦纜、鋼絲等，但臨床實踐發現術后創傷較大，患者預后恢復困難，且術后并發癥較多[3]。近年來，隨著醫療技術的更新迭代，臨床發現Fiber Tape等縫線類手術固定材料可有效固定骨塊的張力帶，有更好的治療效果，同時具有微創、固定準確性高、并發癥少、骨折復位愈合好的優點[4]。因此本研究比較開放性鈦纜內植固定與關節鏡下Fiber Tape環形固定治療ACL脛骨止點撕脫性骨折患者的臨床效果，旨在探討關節鏡下Fiber Tape環形固定對患者膝關節功能恢復的影響，為臨床選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2018年2月至2020年1月收治的ACL脛骨止點撕脫性骨折患者60例為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，各30例。納入標準：經CT、MRI等影像學檢查確診為ACL脛骨止點撕脫性骨折；符合手術的各項指征；新鮮骨折；患者及其家屬對本研究知情同意。排除標準：合并嚴重的脛骨平臺骨折者；有精神疾病或者交流障礙者；麻醉藥過敏者；中途退出研究或不配合者；合并軟骨損傷者。觀察組男16例，女14例；左膝18例，右膝12例；年齡25～57(41.18±8.02)歲；骨折時間0.5～7(3.26±1.88)d；手術時間為受傷后5～13(9.04±2.23)d；因運動、日常生活、交通事故損傷分別為11例、9例、10例。對照組男17例，女13例；左膝20例，右膝10例；年齡24～56(40.33±8.31)歲；骨折時間0.5～6(3.28±1.68)d；手術時間為受傷后4～14(9.21±2.61)d；因運動、日常生活、交通事故損傷分別為13例、6例、11例。兩組患者的性別、年齡、損傷原因、骨折時間、手術時間等基礎資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取開放性鈦纜內植固定。予患者硬膜外麻醉，首先于膝前內側做一個長約5.5 cm的縱向切口，將撕脫性骨折處充分暴露，依次切開皮下組織、髕骨內側支持帶和關節囊后，徹底止血。若患者伴有其他組織(如骨軟骨、半月板)損傷，則處理其他損傷之后，再進行骨折端清理。徹底清理完成并將骨膜剝離子進行牽拉復位后，在C形臂X線機透視下用兩根克氏針(直徑1.0 mm)進行固定，根據患處實際情況調整克氏針的方向和長度，選擇骨折塊較小、有碎裂的ACL脛骨止點，于脛骨結節前下內側使用鈦纜環形固定扣緊，術畢縫合創口，用支具輔助固定患腿。

1.2.2 觀察組 采用關節鏡下Fiber Tape環形固定。予患者硬膜外麻醉，在膝關節凹陷處做長約6 cm的縱向切口，置入關節鏡，觀察ACL脛骨止點的撕脫性骨折程度及確定骨折類型，并觀察周圍是否有其他病變的情況，清理患處附近的血凝塊、增生滑膜和骨床碎屑。若骨折處出現伴隨半月板、橫韌帶嵌入到骨折區等異常情況時，需使用探鉤將其復位，并檢查ACL的張力。清理完畢后，在導向器的引導下向膝關節ACL止點處建立兩條骨隧道，引導方向沿著脛骨粗隆前內下方的骨隧道外口進行，隧道出口分別位于ACL脛骨止點的前內、外側。在關節鏡及抓線鉗的輔助下將Fiber Tape的兩端分別置入關節腔和骨隧道外口，繞ACL緊靠止點處形成環形套扎，另一條骨隧道同樣采取上述方法進行。適當收緊Fiber Tape緊貼骨面的兩端，患者屈伸膝關節，檢查骨塊是否牢固及韌帶松弛度是否合適，確定無問題后，適度收緊固定Fiber Tape在骨隧道出口的兩端，采取同樣方法確定骨塊是否牢固及韌帶松弛度是否合適。確定無問題后，結束手術，退出關節鏡，對患者皮膚切口進行縫合，用支具輔助固定患腿。

1.2.3 術后處理 術后根據患者的恢復情況給予適度的康復鍛煉，包括股四頭肌和腘繩肌等長收縮訓練(術后即刻進行)、髕骨內推活動訓練(術后次日進行)、膝關節的關節活動度訓練(術后4周拆除石膏后進行)、患肢扶拐負重訓練(術后6周進行)及患肢棄拐完全負重訓練(術后8周進行)，循序漸進。

1.3 觀察指標 (1)觀察并記錄兩組患者的手術指標(手術時間、手術出血量)；(2)采用國際膝關節文獻委員會(International Knee Documentation Committee，IKDC)評分[5]以及Lysholm膝關節評分[6]評價兩組患者術前及術后1個月的膝關節功能，兩種評分方式的總分均為100分，評分越高表示患者膝關節功能越好；(3)采用VAS評分[7]比較兩組患者術前及術后1個月疼痛程度，評分為0～10分，評分越高表示疼痛越嚴重；(4)觀察并記錄兩組患者術前及術后1個月的膝關節活動度；(5)觀察并記錄兩組患者術后并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件對觀察數據進行分析，計量資料采用均數±標準差(x±s)表示，組間差異采取兩獨立樣本t檢驗，組內差異采用配對樣本t檢驗；計數資料用例數(n)和百分率(%)表示，組間差異采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術指標比較 觀察組患者手術時間明顯短于對照組，手術出血量明顯少于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術指標比較 (x±s)

2.2 手術前后膝關節功能評分比較 術前，兩組患者IKDC、Lysholm評分差異無統計學意義(均P>0.05)。與術前比較，兩組術后1個月IKDC、Lysholm評分均顯著提高(均P<0.05)；且術后1個月觀察組IKDC、Lysholm評分明顯高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后膝關節功能評分比較 (x±s，分)

2.3 手術前后膝關節活動度、疼痛程度比較 術前，兩組患者膝關節活動度、VAS評分比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。術后1個月，兩組膝關節活動度均大于術前，VAS評分均低于術前(均P<0.05)；且觀察組的膝關節活動度明顯大于對照組，VAS評分明顯低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前后膝關節活動度、疼痛程度比較 (x±s)

2.4 術后并發癥發生情況比較 觀察組患者術后并發癥總發生率為3.33%，明顯低于對照組的20.00%(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生情況比較 (n)

3 討 論

ACL脛骨止點撕脫性骨折屬于關節內骨折，是ACL損傷的特殊類型，多因劇烈創傷所致，兒童及青少年的發生率較高[8]。由于關節部位特殊性導致治療難度較大，臨床根據患者具體骨折嚴重程度分為Ⅰ型(骨折部位未發生移位)、Ⅱ型(骨折部位僅前緣發生移位)、Ⅲ型(骨折前緣、后緣都發生移位，已成畸形狀態)三種類型，其發生原因為膝關節過展和過度外翻應力，造成股骨外旋，進而導致ACL脛骨止點撕脫性骨折[9]?；颊叽蠖鄶禃霈F肢體活動困難、膝關節功能異常等問題。目前，對于ACL脛骨止點撕脫性骨折患者的臨床治療，多采用《中國開放性骨折診斷與治療指南(2019版)》[10]推薦的在受傷后及時實施手術復位內固定治療，重建ACL完整性和屈伸張力，促進韌帶止點骨愈合，盡早恢復患者受損膝關節的正常功能[11]。與傳統開放性鈦纜內植固定相比，關節鏡下Fiber Tape環形固定術治療ACL脛骨止點撕脫性骨折具有創口小、易愈合、固定準確性高且不受骨折塊大小限制、術后并發癥少、關節功能康復快等優點[4]。本研究結果顯示，相較于開放性鈦纜內植固定術，關節鏡下Fiber Tape環形固定術能夠更快速、有效地促進膝關節功能恢復，且手術用時短、術中出血量少。因為關節鏡下Fiber Tape環形固定使用的Fiber Tape為關節修復用縫線材料，其形狀特殊，可有效固定骨塊的張力帶，避免了縫線的切割效應。

本研究中，關節鏡下Fiber Tape環形固定術治療ACL脛骨止點撕脫性骨折比傳統的開放性鈦纜內植固定術更能顯著提高患者的IKDC評分和Lysholm評分，更大限度地改善患者的膝關節活動度，緩解患者疼痛程度。分析其原因可能是Fiber Tape縫線柔性強度高，縫線能順利形成環形固定，在骨折塊上方形成張力帶固定骨折處。同時環形固定法較牢靠，不因骨折塊太小或太大而無法使用，手術治療所需切口較小且易愈合，利于患者術后盡早進行膝關節功能恢復訓練。本研究結果還顯示，關節鏡下Fiber Tape環形固定術術后并發癥發生率明顯低于開放性鈦纜內植固定術，可見Fiber Tape環形固定術治療的安全性較高。分析其原因可能是關節鏡下治療創傷小，Fiber Tap環形固定法固定牢靠，無切口疼痛腫脹的干擾。但是由于隨訪時間短，納入的樣本數據較少，可能導致結果出現誤差，后續將進行長時間、大樣本的改進。

綜上所述，對于ACL脛骨止點撕脫性骨折患者的治療，臨床可優先選擇關節鏡下Fiber Tape環形固定術，其手術用時短，術中出血量少，膝關節功能的術后恢復快，安全性高，值得臨床推廣應用。