腹腔鏡下卵巢囊腫蒂扭轉復位手術對卵巢儲備功能的影響▲

張明銘 黃 晶 雷 佳 鄧曦和 班麗嬋 白 華

(廣西壯族自治區婦幼保健院婦女保健科，廣西南寧市 530000)

卵巢囊腫蒂扭轉是最常見的婦科急腹癥之一，好發于20～35歲，其發生的主要危險因素是存在卵巢囊腫或腫瘤[1]。輕度扭轉者可自行恢復，但重癥者可能會導致卵巢缺血水腫、壞死，產生劇烈腹痛，可危及患者生命。臨床上卵巢囊腫蒂扭轉首選手術治療[2]。近年來，隨著婦科微創技術的不斷發展，腹腔鏡手術因具有創傷小、手術時間短、術后恢復快、并發癥少等優點，已廣泛應用于卵巢囊腫蒂扭轉的診治中，并取得良好的效果。然而因卵巢囊腫蒂扭轉潛在的組織壞死可能影響患者的卵巢儲備功能，腹腔鏡手術中各類器械的應用也可能會損害卵巢功能，如何保護卵巢囊腫蒂扭轉患者的卵巢儲備功能是婦科醫生亟須解決的問題[3]。除了高度懷疑卵巢壞死，卵巢囊腫蒂扭轉通常可以通過卵巢蒂扭轉復位并行卵巢囊腫剝除術來保留患者的卵巢，以達到保護卵巢功能的目的。本研究對比分析腹腔鏡下卵巢囊腫蒂扭轉復位并行卵巢囊腫剝除術與同期進行腹腔鏡卵巢囊腫剝除術患者的臨床資料,探討腹腔鏡下卵巢囊腫蒂扭轉復位手術對卵巢儲備功能的影響。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年7月至2020年12月我院收治的60例卵巢囊腫蒂扭轉患者作為觀察組，納入標準：(1)臨床診斷為卵巢囊腫蒂扭轉,并經手術病理確診；(2)單側卵巢囊腫蒂扭轉；(3)發病至就診時間為72 h以內；(4)無腹腔鏡手術禁忌證。另選取同期一般資料與觀察組均衡可比的60例卵巢良性囊腫患者為對照組。兩組患者均排除卵巢功能不全、多囊卵巢綜合征、婦科惡性腫瘤、妊娠等情況，無卵巢、輸卵管手術史，術前6個月均無性激素、非甾體類消炎藥及免疫抑制劑等對本研究指標有影響的藥物治療史。觀察組患者年齡15～34(25.5±3.9)歲，體重指數18.6～24.4(22.8±1.9)kg/m2；對照組患者年齡16～35(26.2±4.0)歲，體重指數18.2～24.8(23.1±1.6)kg/m2。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法 所有患者均采用氣管插管全身麻醉。于臍部上緣穿刺，常規建立氣腹，氣腹壓力維持在12～15 mmHg。觀察組患者行腹腔鏡下卵巢囊腫蒂扭轉復位、固定，復位后觀察卵巢血液循環情況，若數分鐘后卵巢色澤由紫黑色逐漸轉為紅潤，則可行卵巢囊腫剝除。在卵巢表面皮質血管不明顯處剪開小口，采用無損傷鉗剝離卵巢囊腫和正常組織，盡可能保留卵巢皮質組織，完整剝離囊腫并取出，采用可吸收線將卵巢創面縫合止血，使剩余卵巢組織成形。對照組患者囊腫剝除手術方法同觀察組。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的手術相關情況，包括術中出血量、手術時間及住院時間。兩組均在術前(T0)及術后1個月(T1)、術后3個月(T2)、術后6個月(T3)抽取空腹靜脈血4 mL，采用酶聯免疫法測定抗米勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、雌二醇(estradiol，E2)水平。使用Voluson S6型彩色超聲診斷儀(江蘇佳華電子設備有限公司)測定兩組患者基礎竇卵泡數(antral follicle count，AFC)，卵巢動脈收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)、舒張末期低值流速(end diastolic velocity，EDV)，并計算其搏動指數(pulsatility index，PI)及阻力指數(resistance index，RI)。記錄兩組患者并發癥發生情況，包括感染、發熱及肺栓塞等。

1.4 統計學處理 應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗。重復測量資料采用重復測量方差分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術相關情況比較 觀察組患者術中出血量多于對照組，手術時間長于對照組(均P<0.05)；兩組住院時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的手術相關情況比較 (x±s)

2.2 卵巢儲備功能比較 兩組患者的AMH、PSV、EDV、E2比較，差異有統計學意義(F組間=17.913，P組間<0.001；F組間=8.954，P組間=0.006；F組間=955.918，P組間<0.001；F組間=6.735，P組間=0.015)。兩組的AMH、PSV、EDV、E2均有隨時間變化的趨勢(F時間=141.149，P時間<0.001；F時間=119.532，P時間<0.001；F時間=423.907，P時間<0.001；F時間=97.322，P時間<0.001)，且分組與時間有交互作用(F交互=46.295，P交互<0.001；F交互=240.253，P交互<0.001；F交互=521.853，P交互<0.001；F交互=63.759，P交互<0.001)。兩組的FSH、AFC、RI有隨時間變化的趨勢(F時間=224.100，P時間<0.001；F時間=3.835，P時間=0.012；F時間=10.996，P<0.001)，但兩組間FSH、AFC、RI比較差異均無統計學意義(F組間=2.436，P組間=0.219；F組間=0.606，P組間=0.443；F組間=3.544，P組間=0.070)，分組與時間無交互作用(F交互=0.741，P交互=0.530；F交互=0.055，P交互=0.983；F交互=1.482，P交互=0.242)。兩組的PI差異有統計學意義(F組間=29.876，P組間<0.001)，但PI無隨時間變化的趨勢(F時間=2.891，P時間=0.100)，分組與時間無交互作用(F交互=2.619，P交互=0.116)。見表2。

表2 兩組患者手術前后卵巢儲備功能指標比較 (x±s)

組別nE2(mIU/mL)T0T1T2T3AFC(個)T0T1T2T3觀察組6084.84±7.2255.91±6.0570.22±8.3483.85±9.025.75±0.836.05±0.916.13±0.856.43±0.92對照組6063.62±7.2473.62±5.2484.53±5.5285.46±5.265.81±0.926.03±0.836.22±0.736.72±1.03

續表2

組別nPSV(cm/s)T0T1T2T3EDV(cm/s)T0T1T2T3觀察組607.64±0.825.56±0.435.34±0.425.32±0.308.52±0.716.14±0.725.32±0.415.32±0.31對照組605.24±0.425.36±0.335.35±0.316.12±0.514.72±0.515.44±0.625.12±0.515.12±0.41

2.3 并發癥發生情況比較 兩組患者均未發生感染、發熱及肺栓塞等并發癥。

3 討 論

卵巢囊腫蒂扭轉可能會導致血流部分或完全阻斷，影響卵巢血供，導致卵巢缺血、壞死和功能喪失。隨著蒂扭轉程度的加重，靜脈回流受阻會發生組織水腫和內出血，而動脈血流的停止可能會導致組織缺血和壞死[4]。為了避免卵巢囊腫蒂扭轉復位后可能出現的血栓栓塞并發癥，傳統的治療方法主要是切除附件。然而，血栓栓塞的發生率并不高，且并未隨扭轉程度的加重而增加[5]。隨著醫療技術水平的不斷提高，婦科醫生越來越重視對卵巢功能的保護，研究結果表明即使卵巢囊腫蒂扭轉患者術中發現卵巢外觀表現為壞死，也可以進行卵巢蒂扭轉的復位[6]。近年來，開腹手術已經被腹腔鏡手術所取代，從而能更早地診斷和治療，使更多患者的卵巢功能得到保護。但是，卵巢囊腫蒂扭轉患者的卵巢會出現一定程度的缺血，這可能會影響卵巢儲備功能。

卵巢儲備功能反映在原始卵泡的數量和質量上，臨床上常通過激素測定或超聲檢查評估，常見的激素檢測指標有FSH、AMH等，超聲檢測指標有AFC，其中血清AMH由竇前和早期竇卵泡的顆粒細胞分泌，在整個月經周期內保持穩定，不受藥物影響，具有較好的靈敏度和特異度，目前被認為是卵巢儲備最可靠的標志物。Bozdag等[7]評估了18例卵巢囊腫蒂扭轉并接受卵巢蒂扭轉復位手術患者的卵巢儲備功能，結果顯示，術后手術側和對側的竇卵泡數、卵巢體積差異無統計學意義，認為卵巢蒂扭轉復位手術不損傷竇卵泡數。本研究中兩組的AMH、FSH、AFC水平均隨時間變化，但AMH、AFC術后1個月左右恢復至與術前相近的水平，FSH術后3～6個月恢復至術前水平。因此，我們認為卵巢囊腫蒂扭轉復位并行卵巢囊腫剝除術后卵巢儲備功能可較快恢復，腹腔鏡下卵巢囊腫蒂扭轉復位手術對AMH、AFC及FSH的影響較小。

對于需要保留卵巢的患者,手術醫生需要關注保留附件的指征和保護扭轉卵巢的手術方法，卵巢外觀和超聲測定血流動力學可作為能否保留卵巢的參考依據。超聲測定血流動力學參數中，PSV、EDV能夠反映卵巢動脈的血流速度，其參數值與卵巢的血流灌注量成正比，能較好地預測卵巢血供情況。Weng等[8]回顧性分析130例接受卵巢良性腫瘤蒂扭轉手術患者的臨床資料，根據術前附件血流情況、扭轉周數、腹痛至手術間隔時間等情況來確定是否保留卵巢，結果表明附件血流消失、腹痛時間長、扭轉周數多的患者卵巢切除的風險增加，卵巢切除組的腹痛至手術間隔時間中位數為 42.65 h，保留卵巢組為31.40 h，認為發病至手術時間應盡量不超過36 h，若發病時間超過36 h，不建議行卵巢保留性手術。Wei等[9]回顧性分析17例卵巢囊腫蒂扭轉并接受保留卵巢手術患者的臨床資料，認為附件扭轉后卵巢外觀紫黑色并不意味著壞死，診斷應基于觀察復位后蒂的顏色變化，而不是卵巢皮層表面，當很難確定它是否有壞死時，可以先保留卵巢，必要時二次手術。本研究中，我們通過測定手術前后PSV、EDV以評估術后卵巢組織供血的恢復情況，兩組的PSV、EDV水平均隨時間變化，術后3個月兩者的水平相當，表明卵巢囊腫蒂扭轉復位手術對PSV、EDV的影響較小，術后血供恢復良好。

綜上所述，卵巢囊腫蒂扭轉可能導致卵巢組織缺血再灌注損傷，但蒂扭轉復位對卵巢血供及卵巢儲備功能的影響有限，腹腔鏡卵巢囊腫蒂扭轉復位保留卵巢的手術是安全可行的。本研究樣本量小，關于腹腔鏡下卵巢囊腫蒂扭轉復位并行卵巢囊腫剝除手術對卵巢儲備功能的影響仍需更多的臨床證據支持，以期為該技術的推廣應用提供理論和實踐依據。