腹腔鏡手術治療進展期胃癌的臨床研究▲

孫金兵 顧秀文 許 峰 盧曠逸 符 斌 蔣建龍

(蘇州大學附屬常熟醫院普通外科，江蘇省常熟市 215500)

中國是胃癌發病率較高的國家，患者數量占全球胃癌總數的60%以上。胃癌為我國的第二大惡性腫瘤，死亡率較高，防控形勢嚴峻，需進一步提升其臨床診療水平。進展期胃癌為臨床常見的胃癌類型，約占患者總數的80%，中老年男性發病率較高，嚴重威脅患者生命安全。進展期胃癌的臨床癥狀與常見消化道疾病相似，如胃痛、胃酸、胃脹、身體消瘦等，鑒別診斷的難度較大，需盡早確診，及時行規范治療，以改善患者預后[1-2]。胃癌根治術是治療進展期胃癌的可靠手段，常規術式以開放性手術為主，但其創傷較大、并發癥風險較高，有待優化改進[3]。近年來，腹腔鏡技術發展迅速，腹腔鏡輔助胃癌根治術開展率不斷提高，但其應用效果尚存在爭議。為此，本研究選取64例行胃癌根治術治療的進展期胃癌患者，對比分析開放性術式與腹腔鏡手術的臨床效果?，F總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月至2020年3月在我院行胃癌根治術的64例進展期胃癌患者，隨機分為對照組(32例)和觀察組(32例)。兩組患者均行手術病理組織學檢查確診為進展期胃癌。觀察組男21例，女11例；年齡48～69(58.52±10.39)歲；TNM分期：Ⅰ期6例、Ⅱ期20例、Ⅲ期6例。對照組男22例，女10例；年齡48～70(58.87±10.89)歲；TNM分期：Ⅰ期5例、Ⅱ期20例、Ⅲ期7例。兩組患者上述一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：擇期手術；術中未見腫瘤播散及遠處轉移；TNM分期Ⅰb～Ⅲa期；患者生命體征穩定，可配合治療；影像學、病理組織學等資料完整；患者和家屬均自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。排除標準：惡病質患者；凝血功能異常者；合并心腦血管疾病者；認知功能障礙患者;合并其他原發性惡性腫瘤者；急診/姑息性手術者；有麻醉禁忌證者等。

1.3 方法

1.3.1 對照組 行開放性胃癌根治術。氣管內插管全身麻醉，上腹部正中做15～20 cm左繞臍切口(胸骨劍突至臍部)，探查腹腔內情況，游離胃部系膜，結扎、離斷胃部動靜脈。按照D2根治術范圍清掃相應淋巴結，切除胃腫瘤和可能受侵犯的部分或全部胃壁，徹底止血后，重建消化道。留置引流管，術畢關腹，逐層縫合切口，采集病灶樣本送檢。術后，密切觀察引流情況，引流管留置時間約4～5 d，引流液變清、引流量小于30 mL/d可拔管，同時常規實施抗感染、營養支持等治療措施。

1.3.2 觀察組 行腹腔鏡輔助胃癌根治術。麻醉方式同對照組，臍部下緣穿刺孔作為觀察孔，建立二氧化碳氣腹(氣壓12～14 mmHg)，左側腋前線肋緣下、右側鎖骨中線和臍平行線位置穿刺分別作為操作孔。具體手術步驟及注意事項：(1)置入trocar前，檢查密封圈是否完好，及時更換損壞的密封圈，若trocar易活動，采用縫線固定；(2)腹腔鏡下全面探查腹腔，術中探查按照由遠及近原則，確定病灶情況；(3)切除腫瘤前應用超聲刀游離胃部相應系膜，根部結扎胃部動靜脈；(4)術中盡量銳性分離腫瘤，避免腫瘤脫落，按照D2根治術范圍清掃相應淋巴結，上腹部做4～5 cm切口取出標本；(5)術中對組織標本行切片檢查，若切緣發現腫瘤細胞，則及時更換術式；(6)腔鏡下完成消化道重建，用2 000 mL溫無菌生理鹽水沖洗腹腔，無菌吻合處理，留置引流管，隨后退出腹腔鏡，縫合切口，采集病灶樣本送檢。術后處理同對照組。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術相關指標 記錄兩組患者的手術切口長度、手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、術后肛門排氣時間；采用VAS評分法評估患者術后早期(24 h內)疼痛程度，評分0～10分，分值越高表明疼痛越強烈[4]；追蹤記錄兩組患者住院時間。

1.4.2 并發癥 觀察兩組患者術后是否出現腸梗阻、感染、吻合口瘺、出血等并發癥，對比兩組術后并發癥發生率。

1.4.3 復發情況 術后隨訪1年，監測兩組復發情況。復發診斷標準：影像學檢查、病理活檢或手術探查顯示殘留腫瘤增長或出現新病灶[5]。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，以均數±標準差(x±s)表示計量資料，組間比較采用t檢驗；以例數和百分率[n(%)]表示計數資料，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術相關指標比較 觀察組患者手術時間顯著長于對照組，手術切口長度和住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，術后早期VAS評分低于對照組，術后肛門排氣時間顯著早于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。兩組淋巴結清掃數目差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較 (x±s)

2.2 術后并發癥及復發情況比較 觀察組患者術后并發癥發生率(6.25%)顯著低于對照組(28.12%)，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組術后1年復發率與對照組比較，差異無統計學意義(9.38%vs.6.25%，P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后并發癥及復發情況比較 (n)

3 討 論

近年來，進展期胃癌的發病率不斷上升，臨床防治形勢嚴峻，治療水平有待進一步提升。胃癌根治術是進展期胃癌較為可靠的治療方法，可有效延長患者生存期。傳統術式采取開腹方式切除腫瘤及其浸潤的胃壁等組織，可有效完成胃的部分或全部切除，但是切口大、創傷性較大，術后康復時間較長，尤其不利于機體耐受性較差的老年人，故有待進一步優化、完善[6]。

腹腔鏡技術的發展為各?？莆撔g式的臨床應用奠定了良好基礎，陳起躍等[7]對腹腔鏡進展期胃癌根治術的應用進展研究發現，由于該術式明顯的微創優勢，近年來其臨床開展率不斷提高，取得了良好的應用效果。

當前，腹腔鏡輔助胃癌根治術已經廣泛應用于進展期胃癌的治療中。據文獻[8-9]統計，其創傷性較小，手術切口長度僅為(5.89±1.46)cm，術中出血量僅為(203.57±20.48)mL，而開放性術式手術切口長度長達(16.98±2.52)cm，術中出血量高達(245.03±20.97)mL。本研究結果顯示，觀察組手術切口長度為(5.92±1.35)cm、術中出血量為(198.65±20.13)mL，顯著短/少于對照組的(16.57±2.13)cm、(242.37±19.67)mL(均P<0.05)，可見腹腔鏡術式的創傷性及手術出血量均較小，有助于提高患者術后的康復效果。本研究還發現，觀察組術后肛門排氣時間、術后早期VAS評分和住院時間均顯著優于對照組(均P<0.05)?？梢姼骨荤R術式對胃腸功能影響較小，可有效縮短術后胃腸功能恢復時間，同時降低了患者術后疼痛程度，可促進患者術后更好的休息與康復，進而縮短了住院時間，保障了術后康復效果，有效地改善了預后，符合術后快速康復理念。進展期胃癌的相關文獻報道顯示，腹腔鏡術式治療的創傷小，術后并發癥發生率低(僅為5%～20%)，而開放性術式則高達20%～40%[10-11]。本研究結果表明，觀察組術后并發癥發生率(6.25%)顯著低于對照組(28.12%)，可見腹腔鏡術式有效地降低了術后并發癥發生風險，臨床應用安全可靠。腹腔內臟器眾多，解剖結構復雜，胃周的臟器及組織也較多，腫瘤浸潤層次較深，手術器械操作難度較大。但是腹腔鏡下建立氣腹后，可充分顯露術野，完成分離、切除、結扎等操作，有效減少不必要的組織損傷和牽拉，療效可靠，安全性較高，因而腹腔鏡手術的臨床開展率不斷提升，手術效果得到了進一步優化。

進展期胃癌患者多伴淋巴結腫大，淋巴結清掃涉及的組織層面較多，腹腔鏡輔助胃癌根治術中淋巴結清掃是否徹底，尚需進一步明確。本研究統計術中淋巴結清掃情況發現，兩組術中淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義(P>0.05)，提示腹腔鏡手術對淋巴結清掃效果可靠，與開放性手術相比，差異較小，可行性較高。但是，需注意腹腔鏡下借助器械的淋巴結清掃難度較大，術者需熟悉胃周解剖結構，具備扎實的開放手術基礎，并熟練掌握腹腔鏡下視野特征，可熟練操作腹腔鏡及配套器械，保證淋巴結清掃的有效性，避免出現淋巴結遺漏等情況。此外，應注意根據患者病情選擇合理的手術入路，按照一定路徑(幽門下區、胰腺上緣區和脾門區)依次進行淋巴結清掃，可有效提升腹腔鏡下的規范化操作，降低術中操作難度，減少不必要的組織損傷，徹底清掃目標區域的淋巴結，同時規范的清掃路徑也易于推廣和教學。另外，本研究發現，觀察組和對照組的術后1年復發率比較差異無統計學意義(9.38%vs.6.25%，P>0.05)，提示腹腔鏡下微創術式的預后效果可靠，復發風險較低，與開放性術式的手術預后基本一致。腹腔鏡術式的創傷較小，術后并發癥發生率較低，與開放術式相比，具有更好的耐受性，因而患者術后康復速度更快，生活質量改善更好。同時，腹腔鏡術后可更早地開展輔助化療，對于進展期胃癌預后改善較為有利。但是該術式仍需進一步強化長期、大樣本的研究與監測，以明確其治療進展期胃癌的遠期療效。

綜上所述，與開放性術式相比，腹腔鏡手術治療進展期胃癌的療效肯定，創傷性較小，安全性較高，值得推廣應用。