腹腔鏡下胃楔形切除術對胃間質瘤患者預后及免疫功能的影響

趙曉許 李林鵬 王 宇

(1 許昌市立醫院小兒外科，河南省許昌市 461000；2 許昌市人民醫院普外一科，河南省許昌市 461000；3 許昌市立醫院普外科，河南省許昌市 461000)

胃間質瘤屬于消化道腫瘤[1-2]，多見于生活及飲食習慣異常的患者，其致病機制主要是c-kit生長因子受體基因活化突變引起?；颊叱３霈F消化道出血、嘔血、黑便、腹痛等癥狀，嚴重者出現腫瘤轉移癥狀。胃間質瘤具有潛在惡性傾向，因此需進行手術切除。傳統胃楔形切除術通過開腹，把腫瘤及相應器官整體切除，可以不考慮細胞的增殖狀態和對治療的敏感程度。同時，腫瘤處于較早期階段時未發生轉移，且生長部位有充分暴露的空間和足夠切除的范圍，再加上開腹擴大視野，便于確定腫瘤位置，從而殺死腫瘤細胞。但是該手術在術后使用鎮痛藥會引起機體內分泌紊亂，使胃腸道功能恢復時間延長。腹腔鏡下胃楔形切除術通過腹腔鏡放大追蹤腹腔內血管走行，可以避免對其造成傷害，并準確定位腫瘤，達到根除的效果。同時，腹腔鏡下胃局部切除術治療胃良性、惡性腫瘤具有創傷小、痛苦輕微、術后恢復快的優點，有良好的應用前景[3]?；诖?，本文旨在探討腹腔鏡下胃楔形切除術治療胃間質瘤患者的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取許昌市立醫院2017年6月至2020年6月收治的82例胃間質瘤患者，按照隨機平行對照法分為兩組。對照組41例，其中男20例、女21例；年齡50～65(53.16±2.16)歲；病程1～3(1.68±0.56)年；腫瘤直徑(1.54±0.17)cm；腫瘤部位：胃底10例，胃體12例，胃竇13例，賁門6例。觀察組41例，其中男19例、女22例；年齡51～64(53.51±2.24)歲；病程1～3(1.59±0.47)年；腫瘤直徑(1.63±0.27)cm；腫瘤部位：胃底10例，胃體10例，胃竇15例，賁門6例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)根據《中國胃腸間質瘤診斷治療共識(2013年版)》[4]診斷為胃間質瘤。(2)經超聲檢查發現腫塊胃腔面有黏膜下層覆蓋；經胃鏡檢查發現胃底巨大黏膜下隆起，表面光滑；經CT檢查發現腫塊內部有液化及氣體影。(3)腫瘤直徑≤2 cm[5]。(4)患者及其家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)已發生轉移的患者。(2)存在其他腫瘤的患者。(3)嚴重肝、腎、心功能不全的患者。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法 術前，兩組患者經過超聲、CT檢查確定腫瘤的位置及大小。采取全麻，患者取仰臥位。若腫瘤位于胃體和胃竇前壁可直接切除；若位于前壁大彎，需先切斷肝胃韌帶再進行切除；若位于胃底需將胃脾、十二指腸等韌帶分開進行切除。術后，兩組患者均進行常規護理。監測兩組患者生命體征，并給予胃減壓和相應營養支持。

1.2.1 對照組 行開腹胃楔形切除術。在上腹正中部做一6 cm左右的切口，然后逐層切開皮膚及皮膚組織進入腹腔，對腹腔進行探查，明確腫瘤大小，確定無誤后進行切除。切除后對腹腔進行檢查，確定腫瘤清除完全后，取出操作器械，縫合切口。

1.2.2 觀察組 行腹腔鏡下胃楔形切除術。患者采取頭低臀高、兩腿分開仰臥位，術者站于患者兩腿中間，助手位于患者左右兩側。在臍孔穿刺建立氣腹(15 mmHg)后，置入10 mm trocar作為觀察孔，左腋前線平臍上2 cm水平置入10 mm trocar作為主操作孔，對應右側部位置入5 mm trocar和無損傷腸鉗，右腋前線肋緣下2 cm置入5 mm trocar牽拉暴露肝臟，應用30°腹腔鏡依次探查肝臟、膽囊、胃、十二指腸、脾臟、大小網膜、結直腸、盆腔等。根據探查的結果決定腹腔鏡胃局部切除手術方法：(1)若腫瘤突出漿膜外且位于胃體、胃底的前壁、大彎側、小彎側，則選擇腹腔鏡胃楔形切除術。在確保充分的手術切緣前提下直接應用線型切割吻合器行局部胃楔形切除。(2)若腫瘤向黏膜面突出為主且位于賁門或胃后壁，則采用腹腔鏡經胃腔腫瘤外翻切除術。即先用超聲刀打開胃前壁，將腫瘤翻出胃腔外后，應用線型切割吻合器做黏膜下胃局部切除，然后腹腔鏡下縫合胃前壁切口。腫瘤標本根據其大小通過擴大主操作孔切口在塑料袋保護下取出。因位于賁門、胃竇、幽門處間質瘤楔形切除后容易導致狹窄，故胃竇部腫瘤可以做遠端胃切除，近賁門處腫瘤可以做近端胃部分切除。術中探查腫物困難時可聯合超聲內鏡查找腫瘤。

1.3 觀察指標 (1)圍術期相關指標：觀察并記錄兩組患者術中出血量、創面直徑、收縮壓。(2)預后指標：治療前后抽取兩組患者靜脈血3 mL，采用博科BK-400全自動生化分析儀(魯械注準20192220157)檢測清蛋白、纖維蛋白原水平，并計算兩組患者纖維蛋白原-清蛋白比值指數(fibrinogen-albumin ratio index，FARI)，FARI=(纖維蛋白原 ∶清蛋白)×100%。采用上海纖檢 SZC-D-101粗脂肪測定儀檢測兩組患者高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)水平。(3)免疫功能指標：使用酶聯免疫吸附法檢測患者的CD4+/CD8+、CD4+T細胞、CD3+T細胞水平。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0統計學軟件處理數據，計數資料采用例數和百分率[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗；計量資料采用均數±標準差(x±s)表示，組間比較行t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 圍術期相關指標 觀察組患者術中出血量、創面直徑較對照組小，收縮壓較對照組低(均P<0.05)。見表1。

2.2 預后指標 治療前，兩組患者清蛋白、纖維蛋白原、HDL-C水平及FARI值比較，差異無統計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者清蛋白、HDL-C水平較治療前顯著升高，FARI值、纖維蛋白原水平較治療前下降，且觀察組上述指標變化幅度較對照組更顯著，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者圍術期相關指標比較 (x±s)

表2 兩組患者預后指標比較 (x±s)

組別n纖維蛋白原(g/L)治療前治療后清蛋白(g/L)治療前治療后觀察組416.25±1.853.24±1.27*41.76±4.3061.32±4.26*對照組416.24±1.594.85±1.61*41.79±3.2051.54±3.37*t值 0.0265.0270.03611.529P值 0.979<0.0010.972<0.001

2.3 免疫功能指標 治療前，兩組CD4+/CD8+、CD3+T細胞、CD4+T細胞水平差異無統計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組CD4+/CD8+、CD3+T細胞、CD4+T細胞水平均較治療前升高，且觀察組上述指標水平高于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后免疫功能指標比較 (x±s)

3 討 論

胃間質瘤是一種起源于消化道間質細胞的腫瘤。其主要由酪氨酸激酶突變，引起c-kit的自身磷酸化，導致下游傳導系統異常，引起細胞增殖失控，促使腫瘤形成。該病的發病率較高，且好發于老年人[6-7]。發病時常表現為腹脹、消化道出血、胃腸道梗阻等癥狀，長期進展會加重病情，威脅生命。臨床上常通過開腹胃楔形切除術切除病變組織。其通過開腹切除孤立性胃邊緣病變，或進行胃部活檢，能夠防止癌細胞進一步擴散。同時，切除病變組織可緩解疾病產生的癥狀，使機體恢復健康[8]。但是，腹腔長時間暴露在空氣中易引發一系列并發癥。腹腔鏡下胃楔形切除術通過在臍部做小型切口，置入腹腔鏡觀察胃部腫瘤位置，切除病灶，能夠避免切口過大造成的預后問題。而且腹腔鏡手術創口小，患者疼痛感輕，可以減少患者緊張情緒，防止創口出血，使創口恢復加快。此外，腹腔鏡手術在進行胃部切除時，能夠保證足夠的切緣長度，避免造成瘤體破裂。

手術期間，患者生命體征處于波動狀態，處理不當極易引起患者預后不良，嚴重者可影響患者生命安全。本研究結果顯示，觀察組術中出血量、創面直徑較對照組小，收縮壓較對照組低(均P<0.05)。這說明腹腔鏡下胃楔形切除術出血少，創口小，能夠改善手術后機體指征變化。開腹胃楔形切除術通過切除胃部腫瘤能夠阻止病情進一步發展，可以加快術后恢復時間[9]。但是，傳統開腹術僅通過擴大手術切口才可增大術野，且擴大范圍有限。而腹腔鏡下胃楔形切除術能夠為患者提供清晰視野和不同方位視角，有助于手術操作，能夠縮短手術時間，減少患者出血量，使患者血壓、心率等生命體征保持在正常范圍，從而改善預后[10]。

胃間質瘤可導致胃腸道功能紊亂，造成機體內蛋白質水平異常，影響患者預后。清蛋白是人體主要營養物質，其降低可導致腫瘤患者預后不良；纖維蛋白原能夠使血液凝固；HDL-C能夠判斷血液狀況，其降低易引起炎癥反應；FARI值能夠預測胃間質瘤危險程度，其升高說明腫瘤危害程度高[11]。本研究結果顯示，治療后觀察組清蛋白、HDL-C水平較對照組高，FARI值、纖維蛋白原水平較對照組低(均P<0.05)。這說明腹腔鏡下胃楔形切除術能夠加速創口愈合，改善患者預后。開腹胃楔形切除術能夠切除腫瘤組織，減少腫瘤細胞侵襲，改善患者癥狀，使胃腸道功能恢復正常，改善體內蛋白質水平[12]。但是，開腹切除術的創口愈合速度較慢，易引起炎癥反應，延長患者的恢復時間。腹腔鏡下胃楔形切除術通過腔鏡可擴大視野，使主刀醫師能夠清晰辨別筋膜、神經及脈管等組織結構，避免了手術的傷害，并將腹腔污染處理得更干凈，從而減少腹腔炎癥產生，使機體蛋白質等指標趨于穩定，有助于患者預后[13]。

胃間質瘤屬于惡性腫瘤，其發生、發展可作用于免疫機制，抑制或激活免疫功能。臨床通過監測患者CD4+/CD8+、CD3+T細胞、CD4+T細胞水平評估免疫功能，其中CD4+/CD8+是評估患者免疫狀態的指標；CD3+T細胞是指成熟T淋巴細胞，表示人體細胞免疫功能狀態；CD4+T細胞是輔助性T細胞，是調控免疫反應最重要的樞紐細胞。本研究結果顯示，治療后觀察組CD4+/CD8+、CD3+T細胞、CD4+T細胞水平較對照組高(均P<0.05)。這說明腹腔鏡下胃楔形切除術對免疫功能影響較小。開腹切除腫瘤可以避免術中對腫瘤造成擠壓而引發腫瘤細胞擴散。但是，開腹切除腫瘤術后使用鎮痛藥量較大，會影響機體內分泌及激素水平，對免疫功能有一定影響。腹腔鏡下胃楔形切除術屬于微創手術，創口小，能夠減輕術后患者疼痛，多數患者并不需要鎮痛藥。同時，創口小利于患者恢復，能夠縮短胃腸道功能恢復時間，便于患者早日進食，補充機體蛋白質及營養物質，從而增強患者免疫力，促進創口恢復，有利于患者預后。

綜上所述，腹腔鏡下胃楔形切除術治療胃間質瘤患者效果顯著，其創口小、出血量少，患者痛苦少、腸道功能恢復快，能夠縮短患者禁食時間，增強機體免疫力，利于患者預后。