經皮椎間孔鏡BEIS技術治療L4/5極外側型腰椎間盤突出癥的近期療效

朱益品 黃如根 陶秀傳 徐 熙

(南京鼓樓醫院集團來安醫院，安徽省來安縣 239200)

極外側型腰椎間盤突出癥(far lateral lumbar disc herniation, FLLDH)是指同節段腰部脊神經出口根和/或背根神經節受到椎間盤突出/脫落組織的直接壓迫或免疫化學炎性刺激，引起下肢相應神經支配區域的劇烈放射性疼痛，偶伴有腰骶部疼痛，甚至引起下肢神經支配區域皮膚感覺障礙和/或運動功能不同程度損傷[1]。該病是腰椎間盤突出癥的特殊類型，發病患者占腰椎間盤突出癥患者總數的2.6%～11.7%[2]。FLLDH患者一般疼痛較嚴重，病情較急，手術是其最佳治療方案。傳統開窗髓核摘除術、經椎間孔腰椎椎體間融合術[3]、單側椎弓根螺釘內固定等治療效果肯定，但開放手術需要廣泛剝離顯露組織，手術入路副損傷隨之增加，進而可導致遠期腰背痛或腰椎不穩等[4]。隨著脊柱微創外科內鏡器械及精準治療技術的發展，特別是白一冰教授[5]在TESSYS技術基礎上提出了全面松解神經根的椎間孔鏡技術(broad easy immediate surgery，BEIS)理論，采用脊柱內鏡通過椎間孔成形、神經腹側松解、突出髓核的摘除等技術，使FLLDH的治療達到新的高度。本研究回顧性分析采用經皮椎間孔鏡BEIS技術治療并獲得隨訪的30例L4/5 FLLDH 患者的臨床資料，探討該技術治療L4/5 FLLDH的近期療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入2017年2月至2020年2月行經皮椎間孔鏡BEIS技術治療的30例L4/5 FLLDH患者，其中男19例、女11例，年齡50～65歲，平均54.5歲。30例患者均表現為劇烈的下肢放射性疼痛，疼痛位置多位于大腿外側、小腿前內側，伴或不伴腰骶部疼痛，部分患者出現小腿部皮膚感覺異常或肌力減退，膝腱反射減弱或消失，直腿抬高試驗多為陰性。

1.2 納入、排除標準 納入標準：(1)經CT或MRI等影像學檢查，明確L4/5椎間孔和椎間孔外側存在髓核組織突出，且臨床癥狀與影像學表現相符；(2)單側下肢放射痛；(3)患者經臥床休息、口服抗炎鎮痛藥物、理療等規范保守治療癥狀改善不明顯；(4)無腰椎外傷及手術史。排除標準：脊柱炎性病變(椎間隙感染、脊柱結核)；腰椎間盤突出伴嚴重鈣化；腰椎不穩；腰椎滑脫；腰椎中央管狹窄；脊柱腫瘤。

1.3 手術方法 采用德國THINK椎間孔鏡操作系統，包括雙頻射頻機、德國原裝進口脊柱內鏡、骨鉆、黃韌帶咬鉗及髓核鉗等進行手術。患者取健側臥位，屈髖屈膝，腰部墊高使腰椎稍向患側凸，髂腰部墊高，采用直尺定位法將腰部棘突右側10 cm與髂嵴上方3 cm垂直交點處設為進針穿刺點。在C臂X線機透視下，以0.5%利多卡因注射液經穿刺點逐層浸潤皮膚、深筋膜及L5上關節突處，經穿刺針置入細導絲及軟組織擴張套管，逐級擴張軟組織，退出擴張導管。經導絲置入1級湯姆針，穿刺L5上關節突尖部，固定后緩慢由2區進入1區，透視見位置滿意，骨鉆逐級擴張穿刺通道并打磨上關節突尖部及腹側，擴大椎間孔，打磨成功后順利將工作套管經椎間孔置入。正位透視下見工作套管頭端近后正中線，側位透視下位于下位椎體后上緣。適當調整工作套管的方向和角度，行椎間孔擴大減壓術，對于伴有椎管內髓核突出的患者需擴大椎間孔和側隱窩狹窄，顯露神經根及硬膜囊，再取出突出髓核組織；對于單純的椎間孔外型突出者，無需行椎間孔擴大減壓術，工作套管在不進入椎間孔時，在內窺鏡下直接行突出髓核摘除。檢查神經根完全松解，無明顯出血點后，退出椎間孔鏡及工作套管，縫合手術傷口。術后常規給予脫水、營養神經等藥物。術后1 d，在床上行踝泵運動，術后2 d即可佩戴腰圍下地，術后1周可辦理出院。

1.4 觀察指標 (1)記錄患者的手術切口長度、手術時間、術中出血量、下床時間及住院時間。(2)隨訪6個月，隨訪時間為術后 3 d、術后1周、術后1個月、術后3個月、術后6個月，采用VAS評分評估手術前后腰腿部疼痛情況；采用 Oswestry 功能障礙指數(Oswestry Disability Index，ODI)評估手術后腰腿部功能恢復程度。ODI=實際得分/最高可能得分×100%

1.5 統計學方法 采用 SPSS 20.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，比較應用t檢驗；計數資料采用例數(n)表示。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

30例患者均成功完成手術。手術切口長度(1.52±0.45)cm，手術時間(92.34±16.15)min，術中出血量(51.30±10.80)mL，下床時間(4.45±0.85)d，住院時間(6.21±2.26)d。術后所有患者均完成隨訪，術后 3 d、1周、1 個月、3個月、6個月的腰部、腿部VAS評分和ODI均明顯低于術前(均P<0.05)。見表1。

表1 患者手術前后的腰腿部VAS評分及ODI比較 (x±s)

3 討 論

FLLDH是腰椎間盤突出癥的一種特殊類型，其治療主要包括保守治療與外科手術治療，保守治療以疼痛管理為主，重在緩解局部癥狀，少數經小針刀治療有效[6]。但保守治療的效果往往不佳，手術治療為最佳治療方案[7]。傳統開放手術(經椎板間隙入路開窗術、經椎弓根峽部開窗術、經小關節入路、經椎板側方入路和椎管成形術等)效果滿意，但手術要求剝離椎旁肌肉、切除骨結構來暴露手術區域，從而延長了手術時間，增加術中出血量，術后或多或少留下脊柱失穩、慢性腰痛等方面后遺癥。盡管脊柱內鏡技術一直受到脊柱外科醫師的青睞與關注，但脊柱內鏡技術自身的時代局限性，導致其適應證相對窄，最初的學習曲線陡峭，使許多基層醫師對其學習熱度不高[8]。20世紀90年代以來，影像系統、內鏡器械、動力工具有所改進，經皮椎間孔鏡下可視化技術、鏡下融合技術逐步完善，使得FLLDH的治療更加安全、有效，且容易被脊柱外科醫師掌握，其中以Yeung的YESS技術[9]與 Hoogland的TESS技術[10]最具有代表性，我國著名脊柱內鏡專家白一冰教授在前人脊柱內鏡技術基礎上進一步提出了更為優化的以全神經根減壓為核心的BEIS技術。

本團隊在學習椎間孔鏡BEIS技術后，運用該技術治療30例L4/5 FLLDH患者，并完成隨訪。30例患者并未發生明顯的手術并發癥，有1例患者術后出現大腿外側麻木感，考慮為神經根或神經節壓迫時間過長所致，術后予以營養神經及低頻脈沖電等治療后，麻木感有所好轉。30例患者術后VAS評分及ODI均較術前明顯改善。現將相關經驗總結歸納如下：(1)體位選擇。BEIS技術選擇側臥位，腹壓小，術中出血機會少，而且椎間孔開得大，老年患者舒適度較高，易于操作。(2)穿刺靶點的選擇。術者穿刺的熟練程度和對靶點位置的準確判斷是手術成功的關鍵。BEIS技術是對TESSYS 技術靶點操作的一種改良，強調全面解除受壓迫神經根的腹側、背側的致壓因素。我們的操作是在C型臂X線機透視引導下,將患椎上一個椎間隙設置為穿刺進針點，患椎的下位椎體上關節突尖部、椎體后上緣連線為穿刺路線。這樣穿刺下位上關節頂端處椎間孔最寬，骨性壁弧度小，距離神經根較近。(3)麻醉方式的選擇。研究表明[2]，90%的脊神經節存在于椎弓根下方，8%存在于椎弓根外下方，2%存在于椎弓根內側的側隱窩，脊神經節對于機械性和化學性刺激非常敏感，工作套管過程中有可能直接或間接擠壓脊神經節,導致患者術中或術后疼痛加重。為了避免上述情況的發生，本團隊采用0.5%的利多卡因局部浸潤麻醉關節突和神經根孔區域，依據術中效果適度加減劑量。局麻的優勢在于一方面可根據患者術中所反饋信息，適度調整穿刺位置及通道方向，有效避免神經根損傷；另一方面局麻對患者的全身影響較小，絕大部分合并有內科疾病的老年患者可以接受此種手術。(4)椎間孔韌帶的處理。椎間孔韌帶分為內部與外部，外側韌帶由橫孔上韌帶、橫孔中韌帶、橫孔下韌帶、體橫上韌帶、體橫下韌帶構成[11]，其中體橫下韌帶起自橫突上緣向內上走行，止于同位椎體外上緣。FLLDH因患椎下移，椎間孔空間位置被壓縮，體橫下韌帶下移卡壓神經根前支，導致機械性壓迫尤為嚴重[12]。我們在對椎間孔置管前先松解體橫下韌帶，以避免在穿刺擴張及置管過程中部分患者會出現劇烈的疼痛，嚴重者甚至難以繼續手術。(5)椎間孔的處理。FLLDH椎間孔的部分空間位置被突出的椎間盤髓核組織占據，造成椎間孔內“軟性狹窄”，置管過程中可能擠壓軟性組織，誘發疼痛加重[13]。BEIS技術運用骨鉆磨除下位椎體上關節突前外側緣部分骨質，以擴大椎間孔，置管通道從較寬大椎間孔上半部分進入，頭傾角度在 60°以上，使鏡下操作視野擴大。(6)髓核的處理。BEIS技術提高了進入椎管的位點，鏡下操作的視野較大，包括椎間孔外口、神經出口根、椎弓根上緣、硬膜囊，可圍繞硬膜囊、行走根和出口根行 270°減壓及髓核清理。我們對髓核的處理體會是“精”“細”“緩”。精：椎間孔內突出的髓核組織較為分散，視野能清楚辨認髓核組織后，再予以清理，避免在視野模糊下盲目抓取套管周圍組織，造成神經根、硬膜囊等組織的損傷。初學者手術中使用亞甲藍染色，可提高髓核的辨識度[14]。神經根或神經節周圍有出血點時，用生理鹽水持續沖洗，待視野清楚后予少量射頻止血，而且松解神經根時不必全部剝離，以免造成不必要的出血。細：在清除脫出纖維環裂口外的髓核時，沿著神經根腹側由尾端至頭端逐步細致清理，對于疼痛緩解不徹底者，探查椎管內的行走根，避免殘留髓核組織造成神經根的二次壓迫。但在抓取髓核時，禁止使用穿刺針及骨鉆進入椎間盤內，以免對纖維環造成損傷，引發新的破口。緩：突出的髓核組織向外上方壓迫椎間孔的神經根和/或背根神經，患者下肢疼痛較為劇烈，椎間孔鏡相對于開放手術，視野有限，故操作宜緩慢，切忌暴力操作，以免損傷神經節而引起“日光灼燒綜合征”[15]。對于椎間孔FLLDH，因工作套管不進入椎間孔，亦無需神經根孔處麻醉和行椎間孔擴大術，可在持續灌洗下直接在椎間孔鏡下取出髓核。(7)手術結束的標準。手術結束的標準并不追求髓核組織全部清理，而在于患者疼痛減輕，術中探查神經根表面血管充盈，神經根能自主搏動，神經腹側留有空間。

綜上所述，椎間孔鏡BEIS技術相較于其他手術方法，能更大程度地減少對脊柱后部骨骼、韌帶、肌肉等組織的破壞，保證了后背脊柱生物力學的完整性，且在精確取出突出的髓核組織的同時，可對脊神經出口根行全面松解。從安全上來講，該手術在局麻下完成，對患者的全身影響較小，絕大部分合并有內科疾患的老年人也可以接受此種手術，可減輕患者的痛苦，提高生活質量。總之，椎間孔鏡BEIS技術治療FLLDH患者的近期效果好，創傷小、恢復快，是一種安全有效的治療方法。