關節鏡下“Chinese way”兩種術式修補巨大及不可修復肩袖撕裂的臨床研究▲

余電柏 韋積華 藍常貢 周海東 唐乾利 麻華德 謝康麒 羅富強 李載永

(1 右江民族醫學院臨床學院，廣西百色市 533000；2 右江民族醫學院附屬醫院創傷醫學中心，廣西百色市 533000)

肩袖損傷是肩部疼痛和功能障礙最常見的原因之一，巨大及不可修復肩袖撕裂是目前運動醫學研究領域的熱點和難點。肩袖肌肉組織嚴重的脂肪浸潤及肌腱退變的過度收縮，導致撕裂的肩袖修復難度加大，修復失敗率升高。肩袖損傷治療在外科臨床實踐中極具挑戰性。目前治療巨大肩袖撕裂的方法有多種，各有優缺點，其中“Chinese way”術式簡單，臨床療效良好，且較為經濟。“Chinese way”是指采用肱二頭肌長頭腱(long head of bicep tendon，LHBT)轉位固定岡上肌腱足印區，替代上關節囊重建(superior capsular reconstruction，SCR)，以修補巨大及不可修復肩袖撕裂。該手術方式是由我國運動醫學專家陳世益教授首創，并于2017年發表，分為Ⅰ型(切斷LHBT遠端)和Ⅱ型(保留LHBT完整)兩種[1]。現將我科采用“Chinese way”修補巨大肩袖撕裂的臨床觀察研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年12月我科收治的巨大肩袖撕裂患者30例的臨床資料，其中男21例、女9例，年齡45～78歲，平均 60歲。根據術中所見LHBT的質量決定采用Ⅰ型“Chinese way”修補(LHBT遠端明顯退變)，或行Ⅱ型“Chinese way”修補(LHBT遠端質量良好，無明顯退變)。納入標準：(1)MRI檢查提示肩袖巨大損傷，即多根肩袖撕裂(≥2根)或肩袖撕裂口寬度在5 cm以上；(2)X線片提示Hamada分型2～3級；(3)術中關節鏡探查明確肩袖巨大損傷，岡上肌腱撕裂回縮至關節盂內側緣或者邊緣，且退變顯著，拉回足印區時張力極高，甚至無法拉回足印區，可伴有或沒有岡下肌腱和肩胛下肌腱撕裂；(4)LHBT在關節腔內質量良好，無縱向撕裂，可伴有輕度退變。排除標準：(1)合并其他疾病不能耐受手術或術后不能配合完成功能訓練者；(2)合并嚴重的肩關節上盂唇損傷、關節脫位、關節炎等患者；(3)LHBT嚴重退變，縱向撕裂，力學強度缺失者；(4)既往有肩關節手術史或近期有關節感染者。本研究經右江民族醫學院附屬醫院醫學倫理委員會審核批準，且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 予患者取側臥位，患肢外展45°～60°、前屈20°～30°，持續皮膚牽引，牽引重量根據術中需要選擇3～5 kg。常規消毒鋪巾后，連接關節鏡設備。常規建立肩關節后側入路、外側入路和前外側入路，進入關節腔，清理增生炎癥組織和阻擋視野的滑膜組織，合并有關節粘連和肩峰前下方骨贅增生者，行粘連松解和肩峰成形術。仔細探查盂肱關節內結構，明確是否符合納入標準。經探查確認，30例患者均屬于巨大肩袖撕裂，岡上肌腱完全撕裂并明顯退變、萎縮，斷端回縮至關節盂邊緣，部分患者甚至回縮至內側緣。充分松解肌腱周圍粘連的組織后大多數患者難以拉回足印區，少數患者可拉回足印區，但是張力較大，均伴有岡下肌腱撕裂(19例完全撕裂，11例部分撕裂)，均無肩胛下肌腱撕裂。30例患者LHBT在關節內質量良好，而肌腱遠端磨損相對較重，伴有部分肌腱撕裂，但未超過肌腱寬度的50%，且無縱向撕裂。明確符合納入標準后實施“Chinese way”肩袖修補術：(1)用磨鉆打磨岡上肌腱足印區至少許血液滲出(打磨不宜過深，否則影響錨釘的穩定性)，于岡上肌腱足印區內側緣近關節面中點植入1枚帶線金屬錨釘(注意：錨定位置不應偏后，可適當偏前，避免LHBT張力過大，導致術后疼痛加重，甚至LHBT斷裂，引起大力水手征)，檢查錨釘穩定性良好，適合張力下轉位LHBT并用其中兩線固定，另外1線預留用于修補岡上肌腱。(2)以同樣的方法于岡下肌腱足印區植入1枚帶線錨釘，修補岡下肌腱。用組織抓鉗牽拉岡上肌腱可拉回足印區且張力不大，用預留的縫線完全修復岡上肌腱(注意：若岡上肌腱張力不大，選擇完全修復；若張力較大，選擇部分修復)。(3)修補完成后行Ⅰ型“Chinese way”修補者，切斷LHBT遠端，且不進行固定；行Ⅱ型“Chinese way”修補者，則不切斷LHBT遠端 。(4)充分止血后縫合皮膚，無菌敷料包扎，肩外展支架固定患肢于中立位，外展30°。

1.3 術后康復 所有患者術后均配置專業的康復師指導康復訓練。具體康復計劃如下：(1)術后即刻給予患肢佩戴特制的肩外展支架6周，中立位外展30°；(2)術后第1天主動行手腕關節和前臂肌肉收縮訓練，禁止主動屈肘活動訓練以防止牽拉LHBT，影響肩袖愈合；(3)術后2周在前屈0°～90°范圍內行肩關節被動活動訓練，4周后活動范圍逐步增加，同時可逐漸行主動活動訓練；(4)每次訓練結束后均予患處冰敷10～15 min，以促進患肢腫脹消退和減輕炎癥反應；(5)術后6周拆除外展支架后行全關節活動度訓練；(6)術后8周行三角肌肌力和關節主動活動度訓練；(7)術后3個月開始行肩關節周圍肌肉肌力恢復訓練；(8)術后6個月開始進行對抗性訓練。

1.4 觀察指標 (1)觀察患者手術基本情況，并觀察術后是否出現切口感染、神經血管損傷、大力水手征、陣攣痛、關節粘連，以及錨釘松動，甚至錨釘脫落移位等并發癥。(2)比較術前與術后1年肩關節VAS評分和加利福尼亞大學洛杉磯分校(University of California，Los Angeles，UCLA)評分，并計算術后1年UCLA評分優良率(優：34～35分，良：29～33分，差：<29分)，優良率=(優+良)例數/總列數×100%。(3)根據術前及末次隨訪X線片和MRI檢查結果，觀察重建組織結構的完整性。

1.5 統計學分析 采用SPSS 24.0統計學軟件對數據進行分析處理，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，手術前后比較采用配對t檢驗，計數資料采用例數(n)和百分率(%)表示。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術基本情況及并發癥 所有患者術程均順利，手術時間60～120 min，平均90 min；術中所用的錨釘數為2～4枚，平均3枚。術后所有患者隨訪時間12～36個月。所有切口均Ⅰ期甲級愈合。行Ⅰ型“Chinese way”修補患者15例，術后有3例出現大力水手征；行Ⅱ型“Chinese way”修補患者15例，術后有1例出現大力水手征。末次隨訪X線片提示所有患者錨釘位置良好，無松動。所有患者均無切口感染、陣攣痛等并發癥。

2.2 VAS評分、UCLA評分 術后1年患者肩關節VAS評分與UCLA評分較術前明顯改善，差異有統計學意義(均P<0.05)，見表1。其中術后1年UCLA 評分總分優3例、良21例、差6例，優良率80.0%(24/30)。

表1 手術前后VAS評分與UCLA 評分比較 (x±s，分)

2.3 重建組織結構完整性 末次隨訪行MRI檢查顯示，25例患者重建組織結構完整，愈合率83.3%(25/30)；5例患者重建組織結構再次撕裂，再撕裂率16.7%(5/30)，其中再次撕裂患者Ⅰ型有2例、Ⅱ型有3例，但是再次撕裂患者無明顯不適，功能恢復良好，未進一步處理。典型病例見圖1。

圖1 典型病例的影像資料

檢查顯示岡上肌腱完全撕裂，斷端回縮至關節盂邊緣；④術后8個月復查MRI顯示上關節囊重建良好。

3 討 論

肩袖撕裂是肩關節疼痛甚至功能喪失最常見的原因之一，好發于中老年人群，是該人群進行肩部手術的主要因素。隨著人口老齡化的加劇，發生肩部疼痛伴或不伴肩關節功能障礙的患者數量逐年增加。隨著關節鏡設備的更新和手術技術的進步，中小程度肩袖損傷的治療已得到了明顯的改善，但是對于涉及兩根或多根肩袖撕裂或肩袖撕裂口寬度在5 cm以上的患者，關節鏡下修補術的臨床療效仍然不甚滿意，治療失敗率高達40%[2]，最高可達90%[3]。而治療失敗的原因與肩袖撕裂程度、肌肉萎縮和脂肪浸潤情況、患者年齡、手術技術和術后是否按康復計劃訓練等有關[4]。據報道，巨大肩袖撕裂約占所有肩袖撕裂的20%和復發性撕裂的80%[5]。肩袖損傷后，撕裂的肌腱會發生萎縮、纖維化和脂肪浸潤等多種變化。相對于中小肩袖撕裂，巨大肩袖撕裂變化更為明顯，并伴有肱骨頭上移、肩峰與肱骨頭之間的距離縮小、撕裂肌腱粘連等。修補撕裂肩袖時，充分、廣泛地松解粘連組織仍然難以將岡上肌腱拉回足印區進行修復，若在肌腱高張力的情況下完成修復，患者術后疼痛難以得到緩解或緩解不滿意，致使臨床療效不佳，術后再撕裂率高[6-9]。而巨大的撕裂和嚴重的肌肉萎縮，使多達30%的肩袖撕裂成為不可修復性損傷，導致巨大肩袖撕裂的治療仍然極具挑戰性。

目前巨大肩袖撕裂的治療方法多種多樣。選擇保守治療者僅能短暫地改善疼痛。Zingg等[10]對19例患者(男12例、女7例，平均年齡為64歲)進行保守治療，平均隨訪48個月，肩關節活動度未見改善，甚至有進一步加重傾向，僅有短暫的肩部疼痛改善，而肩肱距離減小和骨性關節炎進一步加重，撕裂的肩袖進一步萎縮，寬度增大，脂肪浸潤進一步加劇。Mirzaee等[11]對巨大肩袖撕裂進行有限關節鏡治療，包括關節清理、肩峰形成和LHBT切除術，該方法對肩關節疼痛和肩關節活動度有一定程度的改善，但是該方法仍然不能阻止肩袖損傷擴大，也不能延緩肩關節骨性關節炎的發展。胡慶翔等[12]采用SCR術修補巨大肩袖撕裂，可穩定肱骨頭，增加肩峰及肱骨頭之間的間隙，減少肩峰下壓力及其與重建關節囊之間的摩擦，使患者術后在短期內肩部疼痛及關節功能得到改善，生活質量提高，但是長期效果欠佳。研究[13-14]發現，采用肩峰下假體植入術治療巨大肩袖撕裂，短期內對緩解肩部疼痛和改善關節功能有一定的療效，但是中期效果差，相對于其他術式臨床效果無顯著差異，患者的滿意度不高，分別為40%[13]和46%[14]。肌腱移位術是目前治療巨大肩袖撕裂的研究熱門，也是術后臨床療效相對穩定的術式。El-Azab等[15]對86例巨大肩袖撕裂患者采用背闊肌移位修補，臨床療效較穩定，患者滿意度較高，但是該術式需要約6枚錨釘固定，治療費用極高，限制了其廣泛開展。而反肩置換術治療巨大肩袖撕裂的臨床療效顯著，但患者的接受程度不高，且仍然有不可忽視的術后并發癥。Gerber等[16]對22例巨大肩袖撕裂采用反肩關節置換術，患者術后疼痛評分及關節功能均能得到明顯改善，但是出現高達27%的手術失敗率和59%的術后并發癥發生率。而Ernstbrunner等[17]亦報道，在對60歲以下行反肩關節置換者的10年隨訪中發現，患者術后疼痛評分及關節功能均能得到明顯改善，術后并發癥發生率為39%，10年內因假體松動和襯墊磨損等并發癥需行關節翻修術的發生率低，但是隨著時間的推移，這些并發癥逐漸惡化，最終需行翻修的可能性極高，所以對60歲以下患者行反肩關節置換術需謹慎。

為了提高巨大肩袖撕裂的臨床療效和患者的滿意度，人們在不斷的探索中發現，根據SCR的原理可利用LHBT作為自體移植替代背闊肌和補片等方法。該方法是指采用LHBT轉位固定岡上肌腱足印區，替代SCR，修補巨大及不可修復肩袖撕裂，這種方法稱為“Chinese way”，即將在關節腔內無明顯撕裂或嚴重退變的LHBT外側轉至岡上肌腱足印區并加以固定，近端插入關節盂的肌腱組織保持完整，遠端根據肌腱損傷情況選擇切斷或保留，然后根據岡上肌腱張力大小選擇部分或完全修復肩袖。 “Chinese way”是通過LHBT轉位替代SCR，穩定肱骨頭并防止肱骨頭上移，增加肩峰肱骨頭之間的間隙，避免肩峰與修復肩袖組織的摩擦。同時為修復肩袖組織提供支架作用，減小張力，促進肩袖腱骨愈合，降低肩袖再撕裂率。此方法與自體闊筋膜行SCR相比較，在患者經濟負擔、手術損傷程度及手術時間上具有顯著優勢，既能減輕取自體闊筋膜時對患者的額外損傷，又能減少固定筋膜使用的錨釘量(闊筋膜行SCR需錨釘平均6枚，該術式平均3枚)，治療費用顯著降低，患者經濟負擔大大減輕，同時該術式操作比較簡單，手術時間明顯縮短，起到有效降低手術風險和促進患者恢復的作用。

本研究中，我們納入的病例均為岡上肌腱完全撕裂、岡下肌腱完全或部分撕裂并能夠輕松拉回足印區、岡上肌腱經充分松解后仍然難以拉回足印區，或肩胛下肌腱完整且肌腱質量良好，均適合行LHBT轉位SCR的患者。術中清理炎性滑膜后行肩峰成形術和肩袖修補術，術后嚴格按康復計劃進行訓練，患者術后VAS評分、UCLA評分均較術前明顯改善(均P<0.05)，與王微等[18]報道結果相似。本研究發現，除了3例Ⅰ型患者和1例Ⅱ型患者出現大力水手征外，所有患者均無切口感染、陣攣痛等并發癥。同時出現大力水手征患者均無功能方面的影響。隨訪X線片提示錨釘無松動或脫落現象，MRI檢查提示25例患者重建組織結構完整，愈合率達83.3%(25/30)。由于本研究的患者平均年齡60歲，年齡相對較大，且主要為農村患者，對運動功能的要求不高，這可能是影響療效評價的一個因素。此外，本研究樣本量僅為 30例，而且隨訪時間較短，限制了對研究遠期療效的評價，未來應擴大樣本，延長隨訪時間，進一步探索其遠期療效及療效影響因素。

除了良好的臨床效果，生物力學研究也提示LHBT轉位替代SCR術在穩定肱骨頭生物力學方面更具有優勢。2018年El-Shaar等[19]將10具尸體肩均處理成相同的巨大肩袖撕裂，隨機選擇5具尸體肩行自體LHBT轉位替代SCR術，另外5具行自體闊筋膜移植SCR術，比較兩種術式在生物力學上的差異。結果顯示，行自體LHBT移植SCR術時使尸體肱骨頭上移需要(393.2%±87.9%)的力(P=0.029)，而行自體闊筋膜移植SCR術時使尸體肱骨頭上移需要(194.0%±21.8%)的力(P=0.013)，提示LHBT轉位替代SCR術在穩定肱骨頭生物力學方面更具有優勢，其防止肱骨頭上移作用更顯著。隨后Han等[20]也對“Chinese way”術式SCR生物力學進行研究，將7具尸體肩均處理成相同的巨大肩袖撕裂后行LHBT轉位替代SCR術，監測肱骨頭的穩定性、肩峰與肩袖組織的接觸面積和肩峰下壓力，結果顯示肱骨頭的穩定性恢復良好，肩峰下接觸面積和壓力均減少，提示該術式治療巨大肩袖撕裂是可行的。

綜上所述，巨大肩袖撕裂患者行“Chinese way”修補術后功能恢復良好，患肩疼痛明顯改善，術后肩袖再次撕裂率低。此外，術中利用LHBT轉位固定輔助替代SCR修補巨大肩袖撕裂，不僅避免了取材引起的額外損傷，而且可縮短手術時間和減少錨釘的使用量，與其他常規修補方法相比，該術式更具有優勢，值得臨床推廣。