利培酮聯合不同心境穩定劑治療伴攻擊行為精神分裂癥的療效

侯夢慧，劉曉林，陳飛飛，謝靜

(1.蚌埠醫學院第一附屬醫院神經內科，安徽 蚌埠 233000； 2.蚌埠醫學院附屬安民醫院，安徽 蚌埠 233000)

精神分裂癥是一組涉及認知、情感、思維等方面的重型疾病，通常患者在急性期容易發生沖動激越行為[1]。Friedman[2]研究顯示，嚴重精神疾病患者的終生暴力發生率為16%，而非精神疾病患者的終生暴力發生率為7%，嚴重威脅社會公眾的人身安全。研究表明，精神分裂癥患者發生肇事肇禍等嚴重沖動激越行為的比例高于其他精神疾病患者[3]，因此對重型疾病尤其是精神分裂癥的管理與治療十分重要。目前對于精神分裂癥急性期的治療一般為4～6周[4]，但為迅速控制其激越或沖動癥狀，往往將抗精神病藥物與其他藥物聯合使用。如抗精神病藥物的相互聯合、與苯二氮類藥物的聯合[5-6]。研究顯示，心境穩定劑對減少沖動激越行為具有一定療效，且聯合丙戊酸鈉治療精神分裂癥患者沖動激越行為的效果優于僅使用抗精神病藥物治療的患者[7-8]。一項關于雙相情感障礙的統計顯示，鋰鹽聯合抗精神病藥物在減少攻擊行為、自傷行為中較其他心境穩定劑聯合抗精神病藥物更為有效[9]。本研究旨在分析利培酮聯合不同心境穩定劑治療伴攻擊行為精神分裂癥的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年7月至2020年7月蚌埠醫學院附屬安民醫院收治的60例精神分裂癥伴攻擊行為患者的臨床資料。納入標準：①符合世界衛生組織公布的國際疾病分類標準(ICD-10)[10]中有關精神分裂癥的診斷標準；②年齡為18～60歲；③服用利培酮進行治療；④修改版外顯行為攻擊量表(modified overt aggression scales，MOAS)≥4分[11]；⑤患者或家屬均簽署了知情同意書。排除標準：①妊娠、備孕狀態及哺乳期婦女；②患甲狀腺異常、腦血管病變、心血管疾病(如心力衰竭、心肌梗死、傳導異常)等重大疾病者。按照給藥方式不同分為丙戊酸鈉組(30例)和碳酸鋰組(30例)。

1.2治療方法 兩組患者入組后均給予利培酮進行治療，利培酮劑量2～6 mg，最大劑量為6 mg。其中，丙戊酸鈉組聯合使用丙戊酸鈉片(湖南湘中制藥有限公司生產，規格：每片0.2 g)，起始劑量每日0.4 g，最大劑量為每日1.2 g。根據病情情況，靈活調整劑量。碳酸鋰組聯合使用碳酸鋰緩釋片(江蘇恩華藥業股份有限公司生產，規格：每片0.3 g)，起始劑量為每日0.6 g，最大劑量為每日1.5 g。同時檢測患者血鋰濃度，根據其藥物濃度和患者病情隨時增減用藥，兩組均治療4周。病程中患者若出現其他不適情況，主治醫師應給予對癥處理。

1.3療效評定方法 分別采用陽性和陰性癥狀量表(positive and negative syndrome scale，PANSS)和MOAS[12]評估兩組患者治療前、治療2周后、治療4周后的精神癥狀和攻擊行為。其中PANSS共30項條目，包括陽性癥狀(幻覺、妄想等)、陰性癥狀(情感淡漠、抽象思維困難等)和一般精神病理癥狀(焦慮、自罪、緊張等)三個方面，被廣泛應用于精神科的各項臨床研究。PANSS每項評分1～7分，得分越高，表明所患精神癥狀越嚴重。MOAS能較好地評價沖動或攻擊性行為，包括患者的語言、財產、自身、體力攻擊4個方面，每項分為5個等級，從最輕到最為嚴重，并根據量表要求進行加權評分。如語言攻擊×1，財產攻擊×2，自身攻擊×3，體力攻擊×4，MOAS總分越高，代表患者的攻擊性越強，病情越嚴重。各量表評定均由專業醫師進行評分，根據治療效果進行判定。

2 結 果

2.1兩組患者的一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、總病程、城鎮居民比例比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組精神分裂癥伴攻擊行為患者的一般資料比較

2.2兩組患者的PANSS評分比較 治療前后PANSS評分的主效應差異有統計學意義(P<0.05)；不考慮測量時間，兩組間PANSS評分的主效應差異有統計學意義(P<0.05)；PANSS評分的時點間與組間存在交互作用(P<0.01)。治療2周和4周后，兩組的PANSS評分均低于治療前(P<0.05)；治療2周后，兩組PANSS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療4周后，碳酸鋰組PANSS評分低于丙戊酸鈉組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組精神分裂癥伴攻擊行為患者的PANSS評分比較 (分，

2.3兩組患者的MOAS評分比較 治療前后MOAS評分的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間MOAS評分的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；MOAS評分的時點間與組間存在交互作用(P<0.01)。治療2周和4周后，兩組的MOAS評分均低于治療前(P<0.05)；治療2周后，兩組的MOAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療4周后，碳酸鋰組的MOAS評分低于丙戊酸鈉組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組精神分裂癥伴攻擊行為患者的MOAS評分比較 (分，

2.4兩組患者的不良反應發生情況比較 治療后，碳酸鋰組患者出現口干3例、惡心5例、靜坐不能1例、雙手細震顫1例，總不良反應發生率為33.33%(10/30)；丙戊酸鈉組患者出現嗜睡4例、便秘5例、惡心2例，總不良反應發生率為36.67%(11/30)。兩組總不良反應發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.073，P=0.787)。

3 討 論

目前，攻擊行為的定義與分類尚未達成共識，應用最廣泛的為預謀性攻擊行為和沖動性攻擊行為。精神障礙患者在對自己病情無認知能力時出現的沖動攻擊行為，被認為是病理性沖動攻擊行為[13]。通常情況下，精神分裂癥患者發生沖動攻擊行為的主要因素包含敵對行為、沖動控制能力差、缺乏觀察力、幻覺、妄想、不堅持心理治療和藥物治療等[14]，通常控制此類癥狀往往選擇聯合應用藥物。Lim等[15]調查顯示，在亞洲眾多地區，對于精神障礙患者均存在合并使用心境穩定劑的情況，尤其對具有沖動性和攻擊性行為、情感障礙、言語散漫等傾向的患者應用較為廣泛。研究認為，心境穩定劑對精神障礙的沖動攻擊行為具有較好的輔助療效[16-19]。

陳云郁等[16]認為，聯合使用丙戊酸鈉對精神障礙的攻擊行為和精神癥狀具有較好效果。錢昌等[19]對某院64例伴攻擊行為的精神分裂癥患者在使用奧氮平的基礎上聯合丙戊酸鎂進行分析，結果發現聯合丙戊酸鎂的療效優于單獨使用抗精神病藥物。本研究結果顯示，治療4周后，碳酸鋰組的PANSS和MOAS評分低于丙戊酸鈉組(P<0.05)，表明聯合使用碳酸鋰的效果優于聯合使用丙戊酸鈉。郭玉花和張毓茂[20]研究認為，碳酸鋰對抗精神病藥物治療沖動激越行為的增效效果優于丙戊酸鈉，本研究結果與此結論一致。因此，對于精神分裂癥伴沖動攻擊行為的患者，利培酮聯合碳酸鋰能夠更好地控制精神分裂癥沖動激越行為的發作。但目前對于兩種心境穩定劑的比較多局限于心境雙相障礙。本研究中，兩組患者的總不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。但一般臨床使用鋰鹽需定期檢測血鋰濃度，超過一定濃度容易發生鋰中毒[21-22]。此外，丙戊酸鈉和碳酸鋰不良反應發生率雖較高，但多為胃腸道等輕微不良反應，觀察或給予對癥處理后耐受，考慮也與抗精神病藥物利培酮的服用有關。

丙戊酸鹽、碳酸鋰均為食品藥品管理局公認的心境穩定劑，其作用機制有待進一步研究。有研究表明，丙戊酸鹽可能通過改變體內γ氨基丁酸和腦內其他單胺類神經遞質(去甲腎上腺素、5-羥色胺、多巴胺等)水平，進而增強抗精神病藥物對精神分裂癥患者的鎮靜作用；而碳酸鋰通過對多巴胺、去甲腎上腺素的選擇性抑制釋放和刺激機體增加中樞神經系統5-羥色胺的濃度，進而起到輔助抗精神病藥物控制沖動攻擊行為的療效[23]。有學者認為，在精神障礙中，碳酸鋰對減少攻擊行為的效果優于抗癲癇藥物，其能控制沖動激越行為，其原因可能是與其他治療方法相比，碳酸鋰情緒穩定程度高，或對發生沖動型攻擊和冒險行為患者的某些激素有特殊影響[9，24]。Luo等[25]認為，鋰鹽對沖動攻擊行為有較好的療效。

綜上所述，利培酮聯合碳酸鋰治療精神分裂癥沖動攻擊行為的效果優于聯合丙戊酸鈉，短期內兩組不良反應無差異，但碳酸鋰在應用過程中需定期復查血鋰濃度。但本研究樣本量較少、研究時間較短，對患者的疾病遠期預后及生活質量影響尚不清楚。另外，碳酸鋰和丙戊酸鹽對個體差異影響較大，需要進一步評估風險收益比，因此對于其輔助治療精神分裂癥還需要進一步探討。