不同入路骶骨韌帶懸吊術在盆腔臟器脫垂中的應用效果分析

張文莉，周秀芬，倪觀太，沈紅雁，任俊，李云莉

(1.蚌埠醫學院研究生院，安徽 蚌埠 233030； 2.安徽醫科大學附屬六安醫院婦科，安徽 六安 237005；3.皖南醫學院弋磯山醫院婦科，安徽 蕪湖 241001)

盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse，POP)是盆底支持結構功能損傷、缺失、減弱所致膀胱、子宮、直腸等相鄰臟器下移脫離原本生理位置，可引發行動不便、性功能障礙、自卑等一系列生理癥狀及心理問題[1]。隨著我國人口老齡化的日益加劇，POP的發病率也逐年上升，嚴重威脅女性的身心健康。目前，通過封閉或手術糾正POP的解剖結構缺陷是治療此類疾病的有效手段，臨床上應用較多的有高位骶韌帶懸吊術、陰道前后壁修補術、全盆底重建術、骶棘韌帶固定術等[2]。研究顯示，陰道前后壁修補術雖可快速改善脫垂狀況，但術后可并發性交痛、尿失禁等并發癥，如尿失禁的風險可高達20%，嚴重影響患者的生活質量，且陰道前后壁修補術并未從根本上恢復盆底解剖結構，未能很好地保留盆底功能的完整性，遠期復發率高達30%[3]；全盆底重建術手術操作較為復雜，創傷性較大，且對醫務人員技術水平要求較高。而骶骨韌帶懸吊術在臨床操作及手術操作方面具有一定優勢，目前有關其手術入路的研究雖有報道[4-5]，但對臨床效果的影響仍存在較大爭議。本研究旨在分析不同入路骶骨韌帶懸吊術在POP中的應用效果，以期為POP治療策略的優化提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2020年1月安徽醫科大學附屬六安醫院收治的88例POP患者作為研究對象，按照治療方法不同分為觀察組和對照組，每組44例。納入標準：①經盆底超聲、盆底功能測定等輔助檢查，符合POP的診斷標準[6]，且脫垂程度在Ⅱ度及以上，經溝通采用手術治療者；②依從性良好，能夠完成1年以上門診或電話隨訪；③患者均簽署了知情同意書。排除標準：①既往有子宮切除史；②合并有急性宮頸炎、陰道潰瘍等；③合并其他需同時治療的嚴重婦科疾病；④合并其他陰道病變、宮頸病變、生殖道畸形或惡性腫瘤；⑤具有麻醉禁忌或合并嚴重重要臟器功能障礙等手術禁忌證者；⑥精神障礙性疾病者。兩組患者均無失訪，年齡、孕次等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經安徽醫科大學附屬六安醫院醫學倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1術前準備 術前完善血尿常規、盆腔彩色多普勒超聲、心電圖、婦科檢查、人乳頭瘤病毒檢測、液基薄層細胞學檢查、尿墊試驗、尿動力學等常規輔助檢查，了解既往病史，必要時請其他相關科室會診，評估患者手術耐受情況，合并高血壓、糖尿病者術前控制血壓、血糖達到手術標準；絕經后患者，術前2周陰道壁涂抹結合雌激素軟膏(新疆新姿源生物制藥有限責任公司生產，批號：161003、170904、180712、190809)，增加黏膜厚度，每次0.5 g，每晚1次。

表1 兩組POP患者的一般資料比較

所有患者術前1周開始采用1/5 000高錳酸鉀液坐浴，每次15 min，每日1次；術前3 d囑患者無渣飲食，并給予液體支持；術前1 d，除65歲以上患者外，其余患者均予以清潔灌腸、禁食8 h、禁飲6 h，請麻醉師會診，行術前準備；告知患者及家屬相關手術風險、并發癥及注意事項，簽署術前知情文件。

1.2.2麻醉方法 觀察組患者取30°頭低臀高膀胱截石位，行氣管內插管靜脈復合麻醉；對照組患者取高膀胱截石位，根據患者年齡、全身狀況行腰-硬聯合麻醉或全身麻醉。

1.2.3手術方法 觀察組患者行腹腔鏡下陰道骶骨懸吊術。雙腿屈曲外展，使臀部超出手術臺邊緣約10 cm，常規消毒、鋪巾，留置導尿管；臍輪上緣做長約1.0 cm切口，氣腹針穿刺進入腹腔，建立二氧化碳氣腹；Trocar(直徑1.0 cm)穿刺進入腹腔，置入腹腔鏡；下腹左側恥上兩橫指旁開3 cm及雙側髂前上棘內側2 cm處分別做長約0.5 cm皮膚切口，相應直徑Trocar穿刺進入腹腔，分別置入套管等操作器械；右側骶韌帶水平切開后腹膜，依次分離后腹膜及直腸陰道間隙至骨盆壁與骶骨岬處；使用不可吸收縫線將裁剪成“Y”字形的聚丙烯網片的一字端縫合于骶前縱韌帶上，兩個臂端分別縫合于固定于陰道的前后壁，將網片平鋪于后腹膜間隙，縫合時注意避開血管叢；檢查輸尿管完好后，使用可吸收線采用連續縫合的方式縫合后腹膜，將聚丙烯網片完全包埋于后腹膜內；檢查無出血點、滲血點、直腸無損傷以及陰道頂端位置高度適合后，清點敷料、器械并取出，排空腹腔內氣體，縫合皮膚切口。

對照組患者行經陰道骶棘韌帶固定術。雙腿屈曲外展，使臀部超出手術臺邊緣約10 cm，常規消毒、鋪巾，將小陰唇縫合固定于同側大陰唇，金屬導尿管排空膀胱；暴露手術野，于宮頸直腸間隙及膀胱間隙注入腎上腺素0.9%氯化鈉溶液(1∶20萬單位，高血壓患者僅注射0.9%氯化鈉溶液)，沿宮頸下方環形切開陰道后壁5 cm，分離直腸陰道間隙，越過直腸柱，充分暴露右側坐骨棘、骶棘韌帶；在坐骨棘內側穿過骶棘韌帶，用不可吸收縫線將右側陰道穹窿頂端骶韌帶附著處貫穿縫合固定于骶棘韌帶上，進針深度0.3～0.5 cm，坐骨棘內側1.5～2.0 cm及2.0～3.0 cm 處各縫合1針；直腸指檢確定腸壁無穿透后，使用可吸收縫線縫合陰道壁切口，并行碘伏紗布壓迫止血(24～48 h后取出)，留置導尿管，術畢。

1.3觀察指標及判斷標準 ①記錄兩組患者的圍手術期相關指標，包括術中出血量、手術時間、尿管拔除時間、首次排氣時間、住院時間。②分別于術前及術后6、12個月，采用盆底功能障礙影響簡易問卷(pelvic floor impact questionnaire short form 7，PFIQ-7)與盆底功能障礙問卷(pelvic floor distress inventory-short form 20，PFDI-20)[7]評估患者生活質量，PFIQ-7、PFDI-20總分均為0～300分，評分越高，對生活質量影響越大。③分別于術前及術后6、12個月，采用盆底器官脫垂/尿失禁性功能問卷(pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire short form-12，PISQ-12)[8]評估患者性生活質量，調查表共包含情感、性伴侶、生理3個維度，總分為0～48分，評分越高代表性生活滿意度越高。④記錄兩組患者的復發情況。術后6周以上，脫垂程度為Ⅱ度及其以上即為復發。

2 結 果

2.1兩組患者圍手術期相關指標比較 觀察組術中出血量明顯少于對照組，手術時間、尿管拔除時間及住院時間均明顯短于對照組(P<0.05)；兩組術后首次排氣時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組POP患者圍手術期相關指標比較

2.2兩組患者PFIQ-7、PFDI-20評分比較 手術前后PFIQ-7、PFDI-20評分的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間PFIQ-7、PFDI-20評分的主效應差異無統計學意義(P>0.05)；PFIQ-7、PFDI-20評分的時點間與組間不存在交互作用(P>0.05)。術后6、12個月，兩組的PFIQ-7、PFDI-20評分均呈降低趨勢，但兩組比較差異無統計學意義(均P>0.05)，見表3。

表3 兩組POP患者的PFIQ-7、PFDI-20評分比較 (分，

2.3兩組患者PISQ-12評分比較 手術前后PISQ-12評分的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間PISQ-12評分的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；PISQ-12評分的時點間與組間存在交互作用(P<0.01)。術后6、12個月，兩組的PISQ-12評分均呈升高趨勢，且觀察組高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組POP患者的PISQ-12評分比較(分，

2.4兩組患者復發情況比較 觀察組的復發率為4.55%(2/44)，對照組為9.09%(4/44)，兩組復發率比較差異無統計學意義(校正χ2=0.179，P=0.672)。

3 討 論

POP是中老年女性的多發病、常見病，陰道壁膨出、陰道穹窿脫垂、子宮脫垂、直腸膨出、膀胱膨出等，年齡、肥胖、經陰道分娩、難產、既往子宮切除史等能夠導致盆底組織功能及結構受損的原因均可引發POP，進而嚴重影響患者的生活質量。流行病學研究顯示，我國60歲以上女性POP的患病率約為25%，其中43%以上需進行手術矯正治療，而接受手術治療者復發率達30%，且具有就診意識的患者不足30%[9-11]。

POP病因學研究顯示，分娩導致的肛提肌松弛裂傷、會陰撕裂以及骨盆筋膜支持組織退化等均是POP的潛在危險因素，其中分娩是導致POP發生的高危因素，且發生風險隨著陰道分娩次數的增加而升高[12-13]。目前，手術是POP的主要治療手段，隨著技術的發展，以恢復盆腔解剖結構及功能為目的的盆底重建術得到廣泛應用。盆底重建術可通過經陰道、經腹、經腹腔鏡3種途徑進行，其中經陰道、經腹腔鏡這兩種途徑因創傷相對較小，應用最為廣泛，但有關兩者的臨床療效尚存在爭議[14-15]。PFIQ-7、PFDI-20是目前臨床常用的評估POP患者生活質量的問卷，適用范圍較廣，國際信效度及臨床可行性均較高[7]；PISQ-12是國際上應用最為廣泛的性功能評價問卷之一，能夠很好地反映POP患者的性生活質量[8]。本研究結果顯示，觀察組的術中出血量明顯少于對照組，手術時間、尿管拔除時間及住院時間均明顯短于對照組(P<0.05)；且術后6、12個月，兩組的PFIQ-7、PFDI-20評分均呈降低趨勢(P<0.01)，觀察組的PISQ-12評分明顯高于對照組(P<0.05)。可見，骶棘韌帶雖然質地堅韌，但后方有堅韌的骶結節韌帶作為支撐，能夠為經陰道骶棘韌帶懸吊術提供堅實可靠的解剖基礎[16]，但與腹腔鏡下陰道骶骨懸吊術相比，手術對患者的創傷仍較大，且術野暴露困難[17]，術中出血量相對較多、手術時間及住院時間相對較長。本研究結果與賈群玲等[18]的研究結果一致。另外，腹腔鏡下陰道骶骨懸吊術通過將聚丙烯網片懸吊于骶骨岬前縱韌帶，避免了縫線切割導致的術后復發[19]。但本研究結果顯示，兩組患者的復發率比較差異無統計學意義(P>0.05)，可能與本研究樣本量較小有關。此外，與經陰道骶棘韌帶懸吊術中單純將其中一側骶棘韌帶進行懸吊而改變陰道正常軸向相比，腹腔鏡下陰道骶骨懸吊術能夠通過將子宮恢復至正常解剖位，維持陰道的正常軸向，最大限度地降低對患者術后性生活質量的影響，與Kong等[13]及孫熠璇和祝紅霞[20]的研究結果一致。

綜上所述，腹腔鏡下陰道骶骨懸吊術與經陰道骶棘韌帶懸吊術均可有效改善盆腔臟器脫垂主客觀癥狀，而與經陰道骶棘韌帶懸吊術相比，腹腔鏡下陰道骶骨懸吊術對患者機體的創傷性更小，更利于術后機體恢復。但對于合并有重要臟器功能障礙而無法耐受全身麻醉的患者，經陰道骶棘韌帶懸吊術能夠在腰硬聯合麻醉下進行，且利用自體組織恢復盆底結構，避免網片侵蝕，優勢更明顯，因此針對不同患者需個體化治療。