3D-TVUD技術在不孕女性IVF-ET后妊娠結局評估中的應用價值

王春連，彭婀娜

(湘潭市中心醫院 a.超聲科，b.生殖科，湖南 湘潭 411100)

現階段，體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)是不孕癥患者的治療手段之一，且效果顯著[1]。但有研究指出，IVF-ET的成功妊娠率為20%～30%，成功受孕率較低[2]。因此，早期評估不孕女性接受IVF-ET后妊娠失敗的風險并及時實施合理干預可提高成功受孕率。目前，臨床認為胚胎著床的主要條件為良好的卵巢反應性和子宮內膜容受性，其中子宮內膜容受性是決定胚胎著床成功的主要因素[3]。子宮內膜活檢是檢查子宮內膜容受性的常用方法，但上述檢查方法為侵入性檢查，在IVF-ET患者中的應用受限，且價格較為昂貴，患者不易接受[4]。經陰道三維超聲多普勒(transvaginal three-dimensional ultrasound Doppler，3D-TVUD)技術是一種無創性超聲技術，可多切面觀察子宮情況，且該技術在多普勒模式下可準確反映微小血管的情況[5]。有研究指出，3D-TVUD技術有助于評估反復自然流產患者的子宮內膜容受性，可為臨床診斷和評估提供參考[6]。結合3D-TVUD技術的優勢推測，其也可用于評估不孕女性IVF-ET后妊娠結局。基于此，本研究將重點分析3D-TVUD技術在不孕女性IVF-ET后妊娠結局評估中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年1月—12月湘潭市中心醫院接受IVF-ET后妊娠失敗的40例不孕女性患者作為觀察組，同期選擇接受IVF-ET后成功妊娠的40例不孕女性患者作為對照組。納入標準：①符合不孕癥相關診斷標準[7]；②首次IVF-ET；③月經規律；④患者病歷資料、影像學檢查資料等完整。排除標準：①男方有生育障礙的患者；②合并陰道畸形、子宮畸形等疾病者；③伴有陰道炎癥者；④子宮內膜異位癥患者；⑤伴有聽力、視力等障礙者。觀察組年齡 22～40歲，平均(29±4)歲；不孕年限1～8年，中位不孕年限3年；體質指數18.0～27.9 kg/m2，中位體質指數23.1 kg/m2。對照組年齡21～40歲，平均(30±4)歲；不孕年限1～7年，中位不孕年限3年；體質指數18.2～27.9 kg/m2，中位體質指數23.2 kg/m2。兩組患者年齡、不孕年限、體質指數比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究獲得湘潭市中心醫院倫理委員會批準，患者均簽署了知情同意書。

1.2方法

1.2.1實驗室指標檢測方法 患者均于月經周期第2天采集清晨空腹靜脈血5 mL，使用長沙英泰儀器有限公司的TD4A型低速醫用離心機進行離心處理，以離心半徑15 cm，3 000 r/min離心10 min，離心后取上清液待檢。使用美國貝克曼Unicel DX1800化學發光儀測定卵泡刺激素、黃體生成素、雌二醇水平。

1.2.23D-TVUD技術檢查方法 使用美國GE公司的Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，采用三維容積探頭(頻率為5～9 MHz)測量子宮內膜厚度和子宮內膜形態，內膜形態類型分為A、B、C型3種[8]。選擇切面，測量子宮內膜血流參數，包括搏動指數(pulsatility index，PI)、阻力指數(resistance index，RI)、收縮峰速度與舒張末期速度比值(peak systolic velocity/end diastolic velocity，S/D)。取感興趣框，采集圖像并儲存。處理圖像，自動計算子宮內膜容積及內膜血管化血流參數[血管化指數(vascularization index，VI)、血流指數(flow index，FI)及血管化血流指數(vascularization-flow index，VFI)]。

2 結 果

2.1兩組實驗室指標比較 兩組患者卵泡刺激素、黃體生成素、雌二醇水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組不孕女性實驗室指標比較 (μg/L)

2.2兩組子宮內膜形態、容積及內膜血流參數比較 觀察組S/D、PI、RI均高于對照組，且VI、FI、VFI均低于對照組(P<0.01)；兩組子宮內膜厚度、內膜容積及內膜形態類型比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3子宮內膜血流參數對不孕女性IVF-ET后妊娠結局的評估價值 將子宮內膜各血流參數分別作為檢驗變量，不孕女性IVF-ET后妊娠結局情況作為狀態變量(1=妊娠失敗，0=成功妊娠)，繪制ROC曲線，結果顯示，子宮內膜各血流參數評估孕女性IVF-ET后妊娠結局的AUC均>0.7，評估價值較理想。其中，FI的靈敏度、特異度高于其他指標。見表3、圖1。

3 討 論

有文獻指出，子宮內膜容受性是指子宮內膜對胚胎植入的接受能力，其受多因素的影響，子宮內膜容受性可影響IVF-ET患者的妊娠結局，促使囊胚黏附、傳入內膜等一系列過程，最終植入內膜[10]。Mayer等[11]研究指出，子宮內膜容受性可影響胚胎定位能力及黏附能力，增加胚胎著床難度，導致患者難以成功受孕。可見，盡早、準確地評估不孕女性的子宮內膜容受性并實施合理干預，對提高IVF-ET后的妊娠成功率具有重要意義。

表2 兩組不孕女性子宮內膜形態、容積及內膜血流參數比較

表3 子宮內膜血流參數對不孕女性IVF-ET后妊娠結局的評估分析結果

S/D：收縮峰速度與舒張末期速度比值；PI：搏動指數；RI：阻力指數；VI：血管化指數；FI：血流指數；VFI：血管化血流指數；IVF-ET；體外受精-胚胎移植；ROC：受試者工作特征曲線

目前，子宮內膜活檢、宮腔鏡檢查等是評估子宮內膜容受性的常用方法，但上述檢查方法不僅會對患者造成一定創傷，且檢查結果過于滯后，價格昂貴，臨床應用受到一定限制[12-13]。既往臨床通過超聲檢查患者的子宮內膜厚度判斷子宮內膜容受性，但大量研究指出，通過子宮內膜厚度判斷子宮內膜容受性尚存在較大爭議，子宮內膜厚度與妊娠成功率之間無直接相關性，無法有效反映整個內膜容積[14-15]。因此，如何直接評估不孕女性的子宮內膜容受性，可能對早期、準確評估IVF-ET后妊娠結局并采取針對性實施干預措施，促進良性妊娠結局至關重要。隨著超聲技術的發展，3D-TVUD技術逐漸用于多囊卵巢綜合征、宮腔內病變等疾病的診療，該技術不僅可準確測定子宮內膜容積，觀察子宮形態、子宮內膜厚度及微小血管，與病理診斷結果更為接近，還能反映子宮內膜血流灌注情況，計算血管化血流參數指標，有助于評估子宮內膜容受性[16-17]。同時，3D-TVUD技術具有簡便、無創及可重復等優點，在檢查過程中可直接進入患者的宮腔中，不會受到氣體干擾和距離靶器官近等因素影響，避免多種因素導致的影像圖像模糊、結果不準確，且能夠近距離觀察子宮內膜的血流動力學情況并進行準確反饋，檢查結果更為直觀、準確[18-19]。

VI是指感興趣區域內的血管數；FI是感興趣區域內的三維掃描時間內的血流強度；VFI是指感興趣區域內的血流和血管化的總和。S/D、PI、RI均是反映血流灌注的常用指標。于姣姣等[20]研究指出，子宮內膜血流動力學參數可反映子宮內膜容受性，對預測妊娠結局有一定價值。本研究結果顯示，觀察組S/D、PI、RI均高于對照組，且VI、FI、VFI均低于對照組，表明不同IVF-ET后妊娠結局的不孕女性患者子宮內膜血流參數存在差異，可預測妊娠結局。本研究為進一步明確子宮內膜血流參數評估不孕女性IVF-ET后妊娠結局情況，繪制ROC曲線，結果顯示，子宮內膜各血流參數評估孕女性IVF-ET后妊娠結局的AUC均>0.7，評估價值較理想，可能在評估不孕女性IVF-ET后妊娠結局方面具有臨床指導意義。分析原因可能是妊娠失敗患者因激素缺乏周期性變化，子宮內膜血流纖細，血流阻力高，供血障礙，導致子宮內膜增殖、生長緩慢，子宮內膜厚度下降，子宮內膜容受性降低[21]。當S/D、PI、RI均升高，VI、FI、VFI均降低時，表明子宮內膜血流灌注減少，內膜增生速度緩慢，子宮內膜容受性降低，胚胎缺乏良好的著床環境，繼而無法成功受孕。但目前3D-TVUD技術應用于評估IVF-ET后妊娠結局的相關研究較少，尚無充分的循證學依據支持本研究結果，還有待進一步開展研究探索、分析，以進一步拓寬3D-TVUD技術的應用范圍。

綜上所述，3D-TVUD技術可早期、準確地反映不孕女性的子宮內膜容受性情況，更有利于評估不孕女性IVF-ET后妊娠結局，臨床應用價值較高。