西門子雙源CT對胰腺實性假乳頭狀瘤與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的鑒別價值

王忠耕 宋瑞敏 甄亞平

胰腺實性假乳頭狀瘤(solid-pseudopapillarytumor tumor of pancreas，SPTP)又稱胰腺乳頭狀和實性上皮性腫瘤，為臨床少見病因不明的惡性潛在腫瘤[1]，女性發(fā)病較多，其影像學(xué)特點與胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine tumors，PNET)相似，因此常規(guī)CT掃描對二者鑒別較為困難。大多SPTP為惰性腫瘤，經(jīng)手術(shù)切除后預(yù)后較好，而PNET存在明顯侵襲性，如采取手術(shù)方法切除范圍較大，對預(yù)后有一定影響[2]，因此術(shù)前對二者的正確診斷具有積極意義。隨著醫(yī)學(xué)及影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，雙源CT(dual source computer tomography，DSCT)已經(jīng)發(fā)展成為重要的影像學(xué)檢查手段，該掃描方式通過兩套X射線發(fā)生裝置與兩套探測器系統(tǒng)以一定角度安裝，以達到同步掃描的效果，掃描數(shù)據(jù)傳輸至后臺處理，可分離得到普通CT無法顯示的組織結(jié)構(gòu)，具有速度快，分辨率高等優(yōu)點，廣泛應(yīng)用于各種疾病的診斷中，尤其在腫瘤診斷及各項指標(biāo)評估中展現(xiàn)出重要價值[3]。因此，本研究擬通過DSCT對SPTP、PNET進行掃描，探討其對二者的鑒別價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月至2020年10月接受治療的SPTP(31例)及PNET(86例)作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)診斷屬于SPTP或PNET者；②影像學(xué)資料完整者；③術(shù)前1個月內(nèi)接受DSCT掃描患者；④病史資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腹部腫瘤患者；②伴有其它胰腺疾病患者；③經(jīng)DSCT檢查未能確切顯示病變患者，兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

①雙源CT掃描：所有患者術(shù)前6 h禁飲食，同時于掃描前30 min引用純凈水500 ml以充盈胃及十二指腸。患者取仰臥位，掃描前去除掃描部位金屬物品，引導(dǎo)患者雙手舉過頭頂并規(guī)律呼吸，必要時使用腹帶固定。利用西門子雙源CT(SOMATOM Definition)，進行平掃及動脈期、靜脈期及延遲期掃描。增強掃描時使用對比劑示蹤法觸發(fā)啟動掃描。先進行腹部定位掃描，后使用腹部CT平掃以確定灌注掃描范圍。選取胰腺水平腹主動脈層面為感興趣區(qū)(region of interes，ROI)，待達到100HU時，延遲掃描6 s。動脈期、靜脈期、延遲期依次延遲21 s、45 s、80 s。除胰腺實質(zhì)區(qū)外均采取常規(guī)掃描方式，控制管電壓及電流分別為120 kVp、250 mAs，準(zhǔn)直(Acq)128×0.6 mm，螺距(pitch)0.6。胰腺實質(zhì)區(qū)采用雙源模式掃描，控制管電壓為Sn140、100 kV，管電流為178、230 mAs，Acq 32×0.6 mm，pitch0.8，掃描視野范圍33 cm；同時開啟實時動態(tài)曝光劑量調(diào)節(jié)。以從頭至尾方向進行掃描，范圍從肝上緣至髂脊方，對比劑使用碘普羅胺(bayer schering pharma AG，國藥準(zhǔn)字J20100029，規(guī)格：100 ml)85 ml左右，后續(xù)使用生理鹽水20 ml左右，流速4 ml/s，利用雙筒高壓注射器從前臂靜脈團注。②圖像后處理：利用Siemens MMWP工作站將掃描得到的數(shù)據(jù)帶入“Dual-Energy”中進行相應(yīng)計算得到碘圖，選擇“Liver VNC”進行自動能量減影，調(diào)整平掃及碘對比劑融合比率得到虛擬平掃(virtual plain scan CT，VNC)圖像，將胰腺病變同層常規(guī)平掃(true non-contrast CT，TNC)圖像、VNC圖像導(dǎo)入“Viewing”中，觀察病灶邊緣、形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征。ROI選擇時盡量避開血管、鈣化及組織邊緣，選擇盡可能大的ROI，根據(jù)病灶情況選擇ROI面積，最小不低于50 mm2，在測量碘濃度(iodine concentration，IC)的基礎(chǔ)上，對標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度(normalized iodine concentration，NIC)進行計算。碘增加值(Overlay)、IC、NIC值的測定連續(xù)測量3次取平均值。

1.3 觀察指標(biāo)

由2名及以上具有相關(guān)經(jīng)驗的醫(yī)師對掃描結(jié)果進行判定，如出現(xiàn)意見不一則交由第三位醫(yī)師進行解讀，指導(dǎo)出現(xiàn)一致評價為最終結(jié)果。①比較兩組CT影像學(xué)特征，包括腫瘤大小、邊界、密度、浮云證、胰膽管擴張、鈣化。增幅強度絕對值。②比較兩組增強特征，包括增強峰值時相、強化形式、周邊侵犯及轉(zhuǎn)移情況。③對兩組動脈期及靜脈期雙源CT能量參數(shù)進行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組DSCT影像學(xué)表現(xiàn)比較

兩組腫瘤大小、形態(tài)、密度、胰膽管擴張相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；SPTP組鈣化、浮云征比例明顯高于PNET組，動脈期及靜脈期增幅強化絕對值明顯低于PNET組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組DSCT影像學(xué)表現(xiàn)比較

2.2 SPTP及PNET組DSCT增強特征比較

兩組環(huán)形強化、周邊侵犯及轉(zhuǎn)移比例相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；SPTP組動脈期增強峰值時相、壁結(jié)節(jié)樣強化比例明顯低于PNET組，環(huán)形強化比例明顯高于PNET組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 SPTP及PNET組DSCT增強特征比較/例

2.3 SPTP及PNET動脈期、靜脈期DSCT雙能量參數(shù)比較

兩組動脈期Overlay、IC、NIC，靜脈期Overlay相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；SPTP組靜脈期IC、NIC明顯高于PNET組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 SPTP及PNET動脈期、靜脈期DSCT雙能量參數(shù)比較

2.4 靜脈期IC、靜脈期NIC及二者聯(lián)合對SPTP與PNET的鑒別價值

分別繪制靜脈期IC、靜脈期NIC水平及二者聯(lián)合對SPTP、PNET鑒別效能的ROC曲線，結(jié)果表明，靜脈期IC、靜脈期NIC對SPTP與PNET鑒別的截斷值分別為1.29 mg/ml、37.68%，AUC值分別為0.723、0.807，低于二者聯(lián)合的0.921。見圖1，表5。

圖1 靜脈期IC、NIC對SPTP及PNET的鑒別價值

表5 靜脈期IC、NIC對SPTP及PNET的鑒別價值

3 討論

DSCT為近年來新興的可發(fā)生不同能量X現(xiàn)技術(shù)，其通過2種X射線數(shù)據(jù)對物質(zhì)組成進行分析，再由不同物質(zhì)對能量的獲取差異得到物質(zhì)對圖像[4]，該方法可通過后臺計算機處理消除對比劑造成的干擾，具有安全、經(jīng)濟等特點[5]。

研究表明，SPTP好發(fā)于年輕女性中，平均發(fā)病年齡約為34歲[6]，而PNET發(fā)病與性別無明顯相關(guān)性[7]。本研究中，SPTP組女性相比男性明顯增多且平均年齡相對PNET明顯降低，而PNET組男女比例無明顯差異，與上述報道相符。本研究結(jié)果顯示，兩組腫瘤大小形態(tài)相比無明顯差異，分析原因可能為此兩種腫瘤無明顯的臨床癥狀且生長速度較快，因此檢出時腫瘤直徑均較大。本研究顯示兩組分布位置無明顯差異，與趙瑩佳等[8]結(jié)論相似，分析原因胰腺干細胞具有多種分化潛能，于胰腺各部位無明顯特異性，而SPTP及PNET均來源于胰腺干細胞，因此二者病灶部位無明顯差異。在腫瘤密度方面，SPTP及PNET病理學(xué)表現(xiàn)分為腫瘤細胞封閉構(gòu)成的實性病灶、由于腫瘤細胞液化壞死所形成的囊性結(jié)構(gòu)，囊性結(jié)構(gòu)進一步發(fā)展表現(xiàn)出的純囊性結(jié)構(gòu)。本研究中兩組多表現(xiàn)為實性或囊實性結(jié)構(gòu)，與王成等[9]研究結(jié)果相似。有研究表明[10]，大約40%SPTP患者腫瘤影像學(xué)顯示可見鈣化，本研究中SPTP組鈣化長生率為41.93%，與上述研究相符，而PNET組鈣化發(fā)生率為12.71%，與Kim等研究相符[11]。腫瘤內(nèi)部實性大多由出血及加乳頭狀結(jié)構(gòu)構(gòu)成，其漂浮于腫瘤囊性成分中，此特征稱為“浮云征”。SPTP影像學(xué)重要特征之一即為“浮云征”，在與PNET鑒別時可作為良好的指標(biāo)。本研究中SPTP組浮云征比例明顯高于PNET組，提示用該特征對此兩種疾病進行鑒別具有一定的意義。

SPTP與PNET強化方式存在一定差異，SPTP實性成分間質(zhì)及供血較少，與假乳頭結(jié)構(gòu)間有部分明顯空隙，可對造影劑產(chǎn)生較強的血池駐留效應(yīng)。腫瘤斷面CT掃描后，腫瘤中乳頭狀結(jié)構(gòu)松散排列經(jīng)增強掃描后表現(xiàn)為血管間質(zhì)供血輕度強化，而鄰近空隙部分大量紅細胞與乳頭狀結(jié)構(gòu)存在明顯的密度差，影像學(xué)表現(xiàn)為類似臘腸樣的橫截面，此即成為“臘腸樣”強化。同樣，腫瘤中心囊性壞死，導(dǎo)致部分實性成分突出于囊性腔內(nèi)，影像學(xué)表現(xiàn)為壁結(jié)節(jié)樣強化，此特征在PNET中較明顯。環(huán)形強化主要在SPTP中心壞死或血竇出現(xiàn)時，外周實性成分強化被包膜環(huán)繞，因此影像學(xué)表現(xiàn)可見明顯環(huán)形強化[12]，而PNET邊緣不齊，也可出現(xiàn)環(huán)形強化效應(yīng)。本研究中兩組環(huán)形強化比較無明顯差異，而SPTP臘腸樣強化明顯高于PNET組，壁結(jié)節(jié)樣強化PNET組明顯高于SPTP組，結(jié)論與孟瑜等[13]研究相符，提示強化方式對二者的鑒別存在一定意義。陳穹等[14]研究發(fā)現(xiàn)，本研究發(fā)現(xiàn)，SPT動脈期及門靜脈期增強幅度絕對值明顯高于NEPET患者，本研究中結(jié)果與之相似，顯示處PNET明顯的血供豐富特點，SPTP表現(xiàn)為明顯低血供特點。

雙源CT增強掃描時，可根據(jù)原子差異及衰減情況不同將人體組織與造影劑進行區(qū)分，并根據(jù)對比劑在病變組織中分布圖的顯示，對對比劑的攝入量進行檢測，具有較高的靈敏度[15]。IC值的測定受眾多因素的影響，如在患者體內(nèi)存在時間、對比劑攝入量及注入速度等，經(jīng)計算機校準(zhǔn)后得到的NIC將上述因素排除，具有更高的準(zhǔn)確性[16]。本研究中PNET組靜脈期NIC、IC值明顯高于SPTP組，提示PNET對碘攝取量較高，其可能與靜脈期PNET供血豐富，加入造影劑后，對碘的攝取量較高，因此表現(xiàn)為較高水平的NIC及IC，而SPTP供血較少，對造影劑進入腫瘤有一定的影響，因此NIC及IC水平相對較低。本研究利用ROC對門靜脈期NIC及IC水平對SPTP、PNET鑒別價值進行分析中，二者單獨鑒別的AUC值分別為0.807、0.723，提示利用靜脈期NIC及IC對SPTP、PNET具有良好的鑒別價值。

綜上所述，SPTP及PNET雙源CT掃描影像學(xué)存在一定差異，臨床利用靜脈期IC及NIC對二者進行鑒別具有良好的意義。