保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術與傳統乳腺癌改良根治術的臨床效果比較

張莉華 趙海霞 馬曉鏷

乳腺癌發病率位居女性惡性腫瘤之首，且逐漸年輕化,早期診斷和治療尤為關鍵[1]。傳統乳腺癌治療以全乳切除術為主，但因造成乳房缺失破壞女性第二性征[2]。乳頭乳暈復合體是乳腺重要的組成部分，保留乳頭乳暈是否存在復發風險。鑒于此，本研究比較NSM和MRM的臨床效果及復發率，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2016年10月至2018年1月收治的78例早期乳腺癌患者，采用隨機數字表法分為兩組，每組各39例。對照組年齡31～59歲，平均年齡(42.62±2.15)歲。體質量指數18～27kg/m2，平均體質量指數(22.14±0.78)kg/m2；病灶長徑1.02～2.98 cm，平均長徑(1.97±0.20)cm；TNM分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期18例。觀察組年齡32～58歲，平均年齡(42.59±2.13)歲；體質量指數19～26 kg/m2，平均體質量指數(22.12±0.76)kg/m2；病灶長徑1.04～3.00 cm，平均長徑(1.99±0.21)cm；TNM分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期17例。兩組資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 入選標準

納入標準：均經病理學檢查確診；單發腫瘤，病灶長徑≤3 cm；語言、認知功能正常，不影響正常交流；患者知情同意。排除標準：有乳腺手術史者；鉬靶X線提示腋窩淋巴結發現遠處轉移者；乳暈與邊緣皮膚有橘皮樣改變者；合并免疫系統疾病、凝血功能障礙者。

1.3 方法

對照組實施MRM，術前設計乳房和腋窩切口，實施全麻，行梭形手術切口，以腫瘤為中心，切除包括乳頭在內的>3 cm皮膚，同時行胸大肌間、整個乳房、腋窩淋巴結清掃術，解剖鎖骨下血管。放置引流管于腋下，縫合，包扎。觀察組實施NSM，實施全身麻醉，根據乳房大小、形態做梭形切口，切口劇腫瘤邊緣≥2.0 cm。切除乳腺腫瘤表面皮膚部分，游離周圍皮瓣，皮瓣下留薄層脂肪組織，保證乳頭乳暈復合體供應。清掃腋窩及乳腺組織，切取如腺體組織送病理檢查，確保無細胞浸潤，切除胸肌筋膜、皮下乳腺腺體及腋下淋巴組織，保留胸肩胛下血管及背神、胸肌、胸長、胸肋間臂神經。放置引流管于胸壁及腋窩，縫合包扎。兩組術后均給予GEF(表柔比星、環磷酰胺、氟尿嘧啶)輔助化療，4周為1個周期，共治療6個周期。

1.4 觀察指標

乳房美容效果：乳房外觀正常，雙側對稱，兩乳頭水平相距<2 cm，手感與對側無明顯差異為優；乳房外觀基本正常，雙側對稱，兩乳頭水平相距2～3 cm，手感與對側相差不明顯為良；乳房外觀較對側小，雙側不對稱，兩乳頭水平相距>3 cm，手感與對側存在明顯差異為差。激素水平：抽取患者靜脈血5 ml，離心分離取血清，采用電化學發光法于術前、術后6個月檢測血清游離甲狀腺素(FT4)和游離三碘甲腺原氨酸(FT3)。免疫功能：采用美國BD Biosciences FACSAriaⅢ流式細胞分選儀于術前、術后6個月檢測T淋巴亞群(CD4+、CD8+和CD4+/CD8+)。術后隨訪3年，期間每3個月隨訪1次，統計局部復發率、遠處轉移率。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 乳房美容效果

乳房美容效果觀察組較對照組高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組美容效果比較(例，%)

2.2 激素水平

兩組術后FT4、FT3水平較術前升高，且觀察組更高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組激素水平比較

2.3 免疫功能

兩組術后CD4+、CD4+/CD8+均較術前降低，但觀察組下降幅度較小，CD8+較術前升高，但觀察組升高幅度較小，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組免疫功能比較

2.4 復發率、遠處轉移率

兩組復發率、遠處轉移率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組療效比較(例，%)

3 討論

乳腺癌病因尚不完全清楚，多認為與生活方式、雌激素分泌、膳食結構變化等因素有關，預后往往較差，嚴重威脅患者生命安全[3]。外科手術是該病的首選治療方式，MRM是臨床常用術式，其保留了胸大、小肌，臨床適用于Ⅰ、Ⅱ期患者，但其手術范圍仍然較廣，不符合現代女性對美學的追求[4]。現階段外科手術治療在重視手術效果的同時，趨向微創化、個體化、美觀發展，擺脫胸壁丑陋、巨大的切口瘢痕，減輕患者心理壓力。NSM是在MRM基礎上，進一步保留乳頭、乳暈的的完整性，可避免乳房再造時對乳頭、乳暈的重建，有助于改善重建后美容效果。大量研究證實，對于腫瘤邊緣距離乳頭>2 cm的乳腺癌患者可采用NSM，且不會增加術后復發的風險[5-6]。

外科手術在對機體造成損傷同時，會引起嚴重的應激反應，引起機體內分泌、代謝及免疫功能抑制[7]。T淋巴亞群是機體免疫防御的重要因素，其免疫調節主要有CD4+和CD8+完成，CD4+/CD8+是衡量疾病嚴重程度和預后的重要指標，維持兩者間平衡是維持機體免疫調節的關鍵。甲狀腺功能減退時，雌激素會大量分泌，會增加乳腺癌風險。研究顯示，乳腺癌患者中有90%患者存在甲狀腺疾病，而甲狀腺功能的亢進患者乳腺癌發生率較低[8]。本研究結果顯示，觀察組術后乳房美容優良率較對照組高，FT4、FT3水平較對照組高，CD4+、CD4+/CD8+較對照組高，CD8+較對照組低，兩組復發率、遠處轉移率比較，差異無統計學意義，表明NSM和MRM治療早期乳腺癌患者在控制復發率、遠處轉移方面效果相當，但在提高美容效果、改善激素水平和免疫功能方面NSM優于MRM。NSM由于對患者造成的創傷較小，因而有利于恢復機體細胞免疫功能，增強機體免疫功能，術后無需乳房再造，保留乳房的感知功能，利于獲得患者滿意[9-10]。另外，該術式能夠促進乳腺癌患者甲狀腺激素表達，控制乳腺癌復發。然而NSM存在嚴格的適應證，治療時應嚴格把握一下適應證：①周圍型腫瘤，且距乳暈≥2 cm；②乳腺癌為Ⅰ、Ⅱ期；③乳房和腫瘤大小比例；④腫瘤邊界清楚。以保證手術治療的有效性，降低術后復發率和遠處轉移率。此外，在手術實施過程中，應徹底結扎淋巴管，盡量避免電刀處理，腋下及胸壁各放置一根引流管，并及時抽取皮下積液，避免感染發生。

綜上所述，MRM治療早期乳腺癌能提高美容效果，改善激素水平和免疫功能，控制復發率和遠處轉移率，值得推廣使用。