甲狀腺乳頭狀癌彩超血流參數及臨床病理與頸部淋巴結轉移的關系

閆 雪 段宇龍 徐建林 任海濤 智艷芳

甲狀腺癌是臨床上最常見的內分泌癌，其中甲狀腺乳頭狀癌約占甲狀腺癌總數的4/5[1-2]，多見于女性患者和兒童。甲狀腺乳頭狀癌患者雖預后良好，但該腫瘤易經淋巴系統轉移，雖然已證實腫瘤微血管密度與甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移密切相關，但微血管密度需要術后免疫組化處理才能獲得，對臨床術前的指導價值有限[3]。常規超聲是篩查甲狀腺乳頭狀癌最常用的方法，但其對頸部淋巴結轉移的檢出率較低，彩色多普勒超聲是篩查甲狀腺乳頭狀癌最常用的方法，通過超聲表現、血流參數有助于判斷甲狀腺乳頭狀癌患者是否有淋巴結轉移[4]。本研究討論了甲狀腺乳頭狀癌彩超血流參數及臨床病理與頸部淋巴結轉移的關系，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月至2020年12月醫院收治的130例甲狀腺乳頭狀癌患者作為研究對象，均在本院行甲狀腺根治術，術前均行多普勒彩色超聲檢查，男性32例，女性98例，年齡21～52歲，平均(33.94±5.23)歲；術前血清促甲狀腺激素(thyroid-stimulating hormone，TSH)水平(2.37±0.98)μIU/mL；腫瘤直徑(1.08±0.47)cm；TNM分期：Ⅱ期32例、Ⅲ期68例、Ⅳ期30例；病灶數量：單病灶78例、多病灶52例。根據頸部淋巴結是否出現轉移分為轉移組49例、非轉移組81例。

1.2 納入、排除標準

納入標準：①行甲狀腺癌根治手術；②經細胞學及組織學病理確診為甲狀腺乳頭狀癌患者；③有完整的臨床檢查資料；④經醫院倫理委員會審批，患者自愿參與本研究。排除標準：①患有其他惡性腫瘤者；②合并嚴重感染及出血者；③合并血液系統疾病或傳染病等；④合并肝臟轉移、病毒性肝炎者；⑤孕婦或妊娠患者；⑥合并精神障礙，溝通困難；⑦合并嚴重心肝腎功能障礙者。

1.3 檢測方法

受試者進行多普勒彩色超聲檢查，取仰臥位，頸部完全暴露，采用日立彩色多普勒超聲(HI vision AVI-US)進行血流顯像，采用頻率為6～13 MHz的實時線陣高頻探頭檢測淋巴結。測量淋巴結長徑(L)和短徑(s)，并記錄L/s比值。觀察淋巴門、淋巴結鈣化、囊性變。同時觀察2組患者腫瘤內血流分布情況。對于有血流信號的病變，選擇較厚的血管，檢測并計算收縮期加速時間(acceleration time，AT)、收縮期血流峰值速度(peak systolic blood flow velocity，PSV)、脈動指數(pulsatility index，PI)和阻力指數(resistance index，RI)，每個指標檢測3次，取平均值。

1.4 評價標準[5]

選擇本科室5年以上有操作經驗的主治醫師2名，對多普勒彩色超聲征象進行記錄：如病灶大小、形狀、縱橫比等，邊界清楚/不清，不/均勻回聲等，鈣化特征等，由兩位醫師協商給出最終結論。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 甲狀腺乳頭狀癌合并頸部淋巴結轉移與臨床病理參數的關系

轉移組患者的病灶數量、腫瘤直徑、被膜侵犯、合并橋本甲狀腺炎的人數均顯著高于非轉移組，年齡顯著低于非轉移組患者(P<0.05)；但不同性別、TNM分期與甲狀腺乳頭狀癌患者合并頸部淋巴結轉移無顯著相關(P>0.05)，如表1。

表1 甲狀腺乳頭狀癌合并頸部淋巴結轉移與臨床病理參數的關系(例，%)

2.2 影響甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的多因素Logisitic回歸分析

以術后病理頸部淋巴結轉移結果作為因變量，以上述有統計學意義項(年齡、病灶數量、腫瘤直徑、被膜侵犯、合并橋本甲狀腺炎)作為自變量，對上述因素進行賦值，年齡(≤45歲=0，>45歲=1)、病灶數量(≤1個=0，>1個=1)、腫瘤直徑(≤1cm=0，>1cm=1)、被膜侵犯(無=0，有=1)、合并橋本甲狀腺炎(無=0，有=1)，并將其納入Logisitic回歸模型中，發現病灶數量>1個，被膜侵犯、合并橋本甲狀腺炎是頸部淋巴結轉移的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的多因素Logisitic回歸分析

2.3 彩超血流參數與甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移間的關系

轉移組甲狀腺乳頭狀癌患者彩超PSV、PI、RI均顯著高于非轉移組(P<0.05)；2組彩超AT水平比較未見顯著差異(P>0.05)，見表3。

表3 彩超血流參數與甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移間的關系

2.4 彩超血流參數與甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的相關性分析

彩超血流參數中PSV、PI和RI與甲狀腺乳頭狀癌患者頸部淋巴結轉移均呈顯著正相關(P<0.05)；彩超血流參數中AT與甲狀腺乳頭狀癌患者頸部淋巴結轉移無顯著相關性(P>0.05)，見表4。

表4 彩超血流參數與淋巴結轉移的相關性

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌的發病機制尚不清楚，大多數學者認為[6-8]該病的病因是一個多階段、多基因調控的過程，包括基因調控、淋巴和腫瘤血管生成、機體免疫等，這些因素在甲狀腺乳頭狀癌的發生、發展和轉移中起重要作用。張續民等[9]研究指出，手術是治療甲狀腺乳頭狀癌的主要方式，如果術前對患者頸淋巴結轉移的準確診斷，可以幫助臨床醫生為患者制定合理的手術方案，提高患者的治療效果。

針對甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結轉移，臨床診斷主要依靠CT檢查、彩超檢查和術前觸診[10-12]。有研究稱[13-14]甲狀腺乳頭狀癌患者病變的血供與腫瘤的大小有關，腫瘤體積越大，其內部血流信號越豐富。本研究中，轉移組患者的年齡、病灶數量、腫瘤直徑均顯著高于非轉移組；轉移組合并被膜侵犯、合并橋本甲狀腺炎的概率顯著高于非轉移組；多因素Logisitic回歸分析發現病灶數量>1個，被膜侵犯、合并橋本甲狀腺炎是頸部淋巴結轉移的危險因素，以上結果提示，甲狀腺乳頭狀癌患者年齡、病灶數量、腫瘤大小、是否合并被膜侵犯、橋本甲狀腺炎與頸部淋巴結轉移具有一定相關性。考慮原因：①腫瘤直徑一直被認為是頸淋巴結轉移的重要預測指標，但如何確定腫瘤直徑的臨界值仍存在許多分歧，本研究參考NCCN指南將直徑>1 cm作為評估頸淋巴結轉移的標準，區分度尚可；②Ito等[15]的研究對年齡進行了更細致的分組研究，結果顯示年齡<20歲和年齡>60歲患者頸淋巴結轉移率更高，但考慮本研究樣本年齡位于21～52歲，故以45歲為分界點，驗證了年齡越小、合并頸部轉移的風險更高，但本研究中，腫瘤直徑和年齡并非導致淋巴結轉移的危險因素，與研究[15]結論不一致，考慮與樣本量、選例范圍不同所致；③甲狀腺被膜的侵犯可能與甲狀腺細胞外基質抑制甲狀腺癌淋巴結轉移的作用減弱，腫瘤侵襲甲狀腺包膜致密淋巴結網有關，將提升腫瘤的侵襲性，患者合并頸部淋巴結轉移的可能性更大；④目前對結節性甲狀腺腫、橋本甲狀腺炎與頸部淋巴結轉移的相關性尚無共識，本研究發現橋本甲狀腺炎是頸淋巴結轉移的獨立危險因素，但考慮到入組患者中橋本甲狀腺炎樣本量小，且部分患者同時伴有結節性甲狀腺腫，兩者是同時效應引起的，應考慮結果的偏差。

彩超血流參數中，AT為收縮期血流加速時間的指標，PSV為收縮期血流速度峰值的指標，RI為血流阻力的指標，PI為血流灌注能力的指標[16]。本研究表明，PSV、PI、RI能更準確地反映轉移組與非轉移組腫瘤血流的差異，三者與甲狀腺乳頭狀癌患者頸部淋巴結轉移均呈顯著正相關(P<0.05)，考慮原因：當腫瘤細胞轉移時，腫瘤需要更多的血流量，為了滿足其生長需要，腫瘤內血流速度加快，有頸部淋巴結轉移的患者PSV高于無轉移的患者；PI的升高可能是由于淋巴結轉移，增加了對血流的需求，腫瘤血管生成更加活躍；RI升高主要是由于新動脈壁薄、缺乏平滑肌，在舒張期不能維持舒張壓，瘤內淋巴網減少，致使瘤體內流體靜壓升高，導致腫瘤內血管迂曲、厚度不均；同時，腫瘤細胞局部壓力血管增生，引起狹窄或阻塞，也可導致RI升高。

綜上所述，甲狀腺乳頭狀癌患者合并病灶數量>1個、被膜侵犯、橋本甲狀腺炎時，頸部淋巴結轉移風險增加。彩超血流參數PSV、PI、RI有助于在術前預測患者側頸區淋巴結的轉移情況，對臨床確定治療方案有參考價值。