接種乙肝疫苗偶合血小板減少癥1 例調查

于 民，于 軍，侯蕾蕾，侯 敏

（菏澤市疾病預防控制中心，山東 菏澤274000）

偶合癥（Coincidental illness，CI）是指受種者在接種時正處于某種疾病的潛伏期或前驅期，或某種疾病的隱匿期，接種后偶合發病或誘發或加重原有疾病。2021年2月6日，菏澤市開發區某預防接種門診報告1 例接種乙肝疫苗后發生血小板減少癥的病例。菏澤市預防接種異常反應(Adverse events fol?lowing immunization，AEFI)調查診斷專家組調查診斷，認定該病例與接種乙肝疫苗無因果關聯，不屬于疫苗接種異常反應(Rare vaccine reaction，RVR)，而屬于偶合癥。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源AEFI 個案調查表、調查報告、預防接種證、出生病歷、門診病歷、住院病歷等就診資料，接種單位及接種人員資質證書，疫苗生產企業資質和產品質量合格證明等。

1.2 調查方法 成立AEFI 調查診斷專家組，專家組成員包括內科、傳染科、兒科、流行病學等方面專家。采取現場調查和資料收集相結合的方法，先后收集受種方、接種單位和相關人員、疫苗及生產企業資料等。

2 結果

2.1 基本情況 患兒，男，2019 年10 月12 日出生，母孕期正常，患兒系第3胎，第3產，足月剖宮產(疤痕子宮)，胎膜早破，出生體重2.9 kg，生后無窒息，新生兒血篩示氨基酸代謝異常，已于當地醫院復查結果未見。既往體健，否認傳染病史及接觸史，否認手術外傷史，否認食物藥物過敏史、無長期服藥史,已接種乙型肝炎疫苗2 劑次、卡介苗1 劑次；父母身體健康非近親婚配，有一兄一姐，體健。否認家族遺傳病史及家族傳染病史。

2.2 接種情況2019 年11 月29 日10 時55 分，家長攜男童至預防接種門診接種第2劑次乙肝疫苗，經預檢后無接種禁忌，家長在《預防接種詢問告知書》上簽字，接種人員經“三查七對一驗證”，于兒童右上臂三角肌處肌內注射重組乙肝疫苗（釀酒酵母）（生產企業：深圳康泰生物制品股份有限公司，批號：C201802034，有效期20210216）0.5 mL。注射器為山東省統一采購、集中下發的0.5 mL 一次性自毀注射器（生產企業：山東淄博山川醫用器械有限公司，批號20180308，有效期20211002）。接種疫苗后觀察30分鐘無異常情況，家長帶孩子離開接種門診。

使用的乙肝疫苗為國家免疫規劃一類疫苗，逐級供應，冷鏈運輸儲存。此預防接種門診同批次乙肝疫苗共領取360支，截至該兒童共計接種97人，無其它類似情況報告。

2.3 發病及診療情況 男童于2019年11月29日10時55分接種乙肝疫苗，觀察半小時后離開，當日下午13時發現面部少許暗色斑點，足底發紫；2019年12月1日前往菏澤市立醫院就診，并于當日入住該院兒科，查體全身皮膚散在出血點，右手臂有瘀斑；輔助檢查血液分析:白細胞數11.56×109/L↑，紅細胞數2.84×1012/L↓,中性粒細胞百分比18.90%↓，淋巴細胞百分比67.00%↑，血小板計數為0×109/L↓，淋巴細胞絕對值7.75×109/L↑，初步診斷：血小板減少性紫癜。患兒入院后給予止血藥物、丙種球蛋白及甲強龍治療。12月3日患兒家長認為應用丙種球蛋白及甲強龍后血小板上升不理想(血小板:14×109/L)，血紅蛋白低于正常值(血紅蛋白：86 g/L)，中性粒細胞進行性下降，要求轉上級醫院治療。患兒于2019 年12 月3日出院，出院診斷:全血細胞減少原因待查。

患兒2019年12月3日在山東大學齊魯兒童醫院濟南市兒童醫院就診,病歷記錄主訴為“發現皮膚出血點4 天”,現病史有“患者于4 天前注射乙肝疫苗后穿刺部位皮膚出血不易止血，之后發現面部及軀干部、四肢皮膚出血點”，診斷為“全血細胞減少”入院治療。診療經過:入院后完善檢查：輔助性T 細胞26.05%↓,細胞毒性T細胞50.35%↑,比值0.52↓;生化示乳酸脫氫酶361 U/L↑,羥丁酸脫氫酶279U/L↑,谷草轉氨酶45 U/L↑,總膽紅素40.4 μmo1/L↑,直接膽紅素10.9 mol/L↑;免疫球蛋白G13.7 g/L↑,免疫球蛋白A 0.386 g/ L↑；血細胞:紅細胞2.57×1012/L↓,血紅蛋白84.00 g/ L↓,血小板46.00×109/L↓,淋巴細胞計數5.93×109/L↑,中性粒細胞計數0.52×109/L↓,C反應蛋白<0.50 mg/L;網織紅細胞計數0.1668×1012/L↑；EB 病毒抗體:EB 病毒衣殼抗原IgG 抗體198 U/mL↑,EB 病毒核抗原IgG 抗體>600 U/mL↑;顱內CT 符合顱內多發出血CT 表現，腦外液腔隙較寬；行骨髓細胞學檢查示骨髓增生明顯活躍，全片見巨核細胞1320 個，粒系:紅系0.69:1。考慮：（1）血小板減少癥。（2）營養性混合性貧血。（3）Evans 綜合征待排。協和華美EMA檢測結果紅細胞E5,M的MFI減弱百分比為19.00%↑。入院后給予免疫球蛋白(5g)、維生素K1、酚磺乙胺等治療，血小板逐漸升至正常;粒細胞逐漸提升。復查血常規:白細胞11.16×109/L↑,紅細胞2.49×1012/L↓,血紅蛋白78.00 g/L↓,血小板157.00×109/L,淋巴細胞比率86.00%↑,中性粒細胞比率4.70%↓,淋巴細胞計數9.60×109/L↑,中性粒細胞計數0.52×109/L↓,C 反應蛋白＜0.499 mg/L。患兒一般情況可，無活動性出血表現，全身皮膚未見新發出血點，好轉出院。出院診斷:血小板減少癥。

3 討論

接種乙肝疫苗是預防乙肝最經濟有效的手段[1-2]。本次使用的重組乙肝疫苗（釀酒酵母）屬于一類疫苗，政府統一采購，按省、市、縣、鄉逐級供應、全程冷鏈；疫苗有合格證明；接種單位和接種人員具有預防接種資質，按規范接種；全市同一時期接種同批號疫苗除患兒患正細胞性貧血及血小板減少癥外，無其他類似病例，因此排除接種事故、疫苗質量事故。重組乙肝疫苗（釀酒酵母）屬于基因工程疫苗，接種后可刺激機體產生特異性保護抗體，相對比較安全。陳成連等[3]的分析結果顯示，接種乙肝疫苗后，一般反應的發生率為2.09/10萬劑次，異常反應的發生率為1.83/10萬劑次，偶合癥的發生率為0.87/10萬劑次；臨床診斷以發熱、紅腫、硬結為主，發生率為2.18/10 萬；過敏性皮疹的發生率為1.13/10萬。蔡曉新等[4]的研究也發現，接種乙肝疫苗后發生的AEFI主要為一般反應，異常反應的發生率較低，且主要為過敏性皮疹。同時，有報道指出，乙肝疫苗的安全性良好[5-8]。

血小板減少癥是指外周血血小板數量異常減少，低于100×109/L。臨床上，血小板減少癥可由血小板生成不足、血小板破壞過多[9-10]或血小板分布異常引起。從全國的疫苗疑似預防接種異常反應數據分析，沒有乙肝疫苗接種與血小板減少癥有因果關系的案例報道。從患兒的臨床表現及治療效果分析，血小板減少癥臨床診斷成立，可排除預防接種心因性反應。根據患兒在山東大學齊魯兒童醫院濟南市兒童醫院病歷記錄，現病史有“患者于4 天前注射乙肝疫苗后穿刺部位皮膚出血不易止血，之后發現面部及軀干部、四肢皮膚出血點”，以及“新生兒血篩示氨基酸代謝異常”，說明在接種疫苗前期，患兒已處于亞健康狀態；從患兒先后兩次醫院病歷資料分析，無臨床證據證明與疫苗接種有關，患兒所患的血小板減少癥表現只是與接種疫苗在時間上有偶合，無因果關系。

綜上所述，預防接種門診工作人員應嚴格掌握疫苗接種的適應證和禁忌證，對家長做好宣教，接種前應認真做好詢問和查體，接種過程中嚴格執行“三查七對一驗證”。在確保接種安全的前提下，提高疫苗接種率，以減低疫苗可預防疾病的發病率。