基于營養狀態開展分層護理對肝硬化患者肝功能和并發癥的影響

李方方，馮建紅

(無錫市第五人民醫院 肝病科，江蘇 無錫，214007)

肝硬化是由肝炎病毒感染等因素導致肝細胞持續并反復受損所引發的肝臟慢性和彌漫性改變，其病理改變以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生組織形成為主，患者進展至肝衰竭的風險較高[1]。大量研究[2]顯示，肝功能受損常導致肝硬化患者物質和能量代謝失衡，約有80%的肝硬化患者合并蛋白質-能量營養不良(PEM)，而營養不良的持續存在不僅會影響患者肝功能，導致并發癥發生風險上升，還可造成肝衰竭的發生風險顯著上升。因此，有效維持肝硬化患者的營養狀態對于確保其預后質量至關重要。本研究選取108例肝硬化患者，分析基于營養狀態開展分層護理對肝硬化患者肝功能和并發癥的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經醫院倫理委員會批準，選取無錫市第五人民醫院2019年4月至2020年6月收治的108例肝硬化患者為研究對象。納入標準：① 經影像學檢查明確診斷為肝硬化；② 肝功能Child-pugh分級[3]A～C級；③ 對本研究知情且同意。排除標準：① 既往有肝移植手術史；② 合并心臟、肺臟和腎臟等臟器嚴重病變；③ 合并免疫系統或消化系統嚴重病變；④ 合并認知功能障礙。按隨機數字表法將患者分別納入對照組(n=54)和觀察組(n=54)，兩組間年齡、病程、性別和肝功能Child-pugh分級的差異均無統計學意義(P值均>0.05)，見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規護理 對照組患者接受常規護理，護理周期持續3個月，內容如下。① 院內護理：在常規心理和藥物護理的基礎上，囑患者規律飲食，根據患者合并癥、體重和活動量，將其每日攝入總熱量控制在125.7～146.7 kJ/kg范圍內。② 院外護理：患者出院后，通過電話隨訪或即時通信軟件溝通等形式，囑患者遵醫囑用藥并規范飲食。

1.2.2 基于營養狀況的分層護理 觀察組患者接受基于自身營養狀態的分層護理，護理周期持續3個月，內容如下。

1.2.2.1 營養狀態評估 采用營養風險篩查簡表2002[4](NRS 2002)，根據患者年齡、過去3個月體重變化、營養狀況、膳食攝入和原發病情況評估其營養狀態。評價標準為：NRS 2002評分≥3分判定為存在高營養風險，0～3分判定為可能有低營養風險，0分判定為無營養風險。NRS 2002評分分別于入組時和干預期間每個月的第1天評價1次，根據評價結果定期調整分層護理方案。

1.2.2.2 分層護理 ① 配備護理人員：根據患者營養風險配備相應護理人員，高風險者配備2～3名護理人員，低風險者配備1～2名，無風險者配備1名，負責患者的院內營養教育、飲食調整和院外隨訪監督。② 營養宣教：由護理人員向患者詳細介紹營養支持和飲食干預的必要性，高風險者每周宣教2次，低風險者每周宣教1次，無風險者每月宣教1次，重點強調合理飲食對肝硬化預后的影響，協助制訂適合肝硬化患者的食譜，糾正患者的不良飲食習慣，鼓勵少食多餐，確保每日熱量攝入充足合理；對于不同營養風險的肝硬化患者，均將其每日攝入總熱量控制在125.7～146.7 kJ/kg范圍內，其中，囑患者每日攝入優質蛋白1.5～2.0 g/kg、碳水化合物350～450 g、脂肪40 g，同時強調維生素和微量元素的補充。③ 營養監督：囑患者定期記錄自身飲食情況，包括攝入食物的具體攝入量等，并由責任護士定期監督患者營養方案的落實情況。高風險者每日檢查1次，低風險者每周檢查1次，無風險者每月檢查1次。④ 營養支持：對于經口進食困難者，酌情予腸內外營養支持；若患者血漿白蛋白水平較低，給予靜脈輸注血漿，每周靜脈輸注血漿量控制在500～800 mL范圍內。

1.3 觀察指標

1.3.1 營養狀態和肝功能水平 分別于護理前和護理后，使用NRS 2002評價兩組患者的營養狀態和營養風險。并抽取患者晨起空腹肘靜脈血3 mL，檢測其血清谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)和總膽紅素(TBIL)水平，評價其肝功能變化。

1.3.2 并發癥 記錄兩組患者護理期間消化道出血、肝腎綜合征、肝性腦病和感染并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組營養狀態變化比較

護理前，兩組間NRS評分和營養風險的差異均無統計學意義(P值均>0.05)。護理后，兩組的NRS評分、營養狀態高風險和低風險比例均顯著低于同組護理前(P值均<0.05)，且觀察組的NRS評分和營養狀態低風險比例均顯著低于對照組(P值均<0.05)，無風險比例顯著高于對照組(P<0.05)。兩組間護理后的營養狀態高風險比例的差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組營養狀態變化比較

2.2 兩組肝功能變化比較

護理前，兩組間ALT、AST和TBIL的差異均無統計學意義(P值均>0.05)。護理后，兩組的ALT、AST和TBIL均較護理前顯著下降(P值均<0.05)，且觀察組的上述指標均顯著低于對照組(P值均<0.05)。見表3。

表3 兩組肝功能變化比較

2.3 兩組并發癥發生情況比較

觀察組護理期間的并發癥發生率為9.26%，顯著低于對照組的24.07%(P<0.05)，見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較 [n(%)]

3 討論

肝硬化是慢性肝功能損傷的終末病理改變，目前已成為中國第5大致死性疾病[5]。并發肝性腦病、消化道出血和肝腎綜合征等嚴重并發癥，是影響肝硬化患者生存質量的重要因素[6]。既往研究[7]顯示，針對肝硬化患者營養狀態開展積極干預，不僅有助于糾正其普遍存在的營養不良狀態，亦有助于降低并發癥發生風險，從而達到改善患者預后的目的。基于上述結論，本研究采用基于營養狀態的分層護理策略，就其對肝硬化患者肝功能和并發癥的影響進行了探討。

本研究結果顯示，經3個月的護理干預后，觀察組的NRS評分較護理前顯著改善(P<0.05)，營養風險較護理前顯著下降(P值均<0.05)，且均顯著低于對照組同期水平(P值均<0.05)，提示基于營養狀態開展分層護理能有效改善肝硬化患者的營養狀態。吳川麗等[8]指出，肝硬化患者普遍營養攝入不足，營養物質合成和吸收減少，且機體處于蛋白質和礦物質缺失的高代謝狀態。因此，基于患者營養狀態開展分層護理，一方面能夠針對患者營養風險，采取針對性護理策略以明確合理飲食的重要性，并通過嚴格記錄飲食提高患者自身營養的攝入；另一方面能夠針對導致患者營養風險的因素加以干預和糾正，從而盡可能減少風險因素，促進患者營養狀態的改善。王鳳林等[9]指出，隨著肝硬化患者對營養康復知識的深入了解，其營養狀態可得到有效改善，而營養狀態的改善有助于肝功能的恢復。本研究結果顯示，觀察組護理3個月后的ALT、AST和TBIL均顯著低于對照組(P值均<0.05)，進一步顯現出分層護理在改善患者肝功能方面的積極作用。其優勢在于，該護理策略不僅強調患者每日能量攝入和占比的控制，亦針對患者個體狀態如進食困難和白蛋白水平較低等情況，積極開展護理干預，能夠從根本上保證患者營養的攝入和吸收，實現肝功能的改善。隨著患者營養狀態和肝功能的改善，觀察組的并發癥發生率也得到了有效控制，與李培敏等[10]的研究結果一致。且王曉航等[11]指出，肝硬化患者并發癥發生率的下降能夠改善其營養物質吸收狀況，形成良性循環，進而達到提高患者預后和生存質量的目的。由于本研究隨訪時間有限，暫未明確基于營養狀態開展分層護理對患者遠期預后的影響，需在日后的觀察中進一步關注。

綜上所述，基于營養狀態開展分層護理能夠有效改善肝硬化患者營養狀態和肝功能，預防并發癥的發生，是一種值得廣泛推廣的用于肝硬化患者的臨床護理模式。