持續質量改進模式對接受維持性血液透析患者并發低血壓的預防效果

楊 芳， 劉麗琴

(孝感市第一人民醫院 腎內科，湖北 孝感，432099)

低血壓是接受維持性血液透析(MHD)患者的常見并發癥，發生率高達20%～40%，其發生和發展與血容量降低時機體血管收縮滯后和超濾速度過快等因素有關。接受MHD的患者發作低血壓時常引發不適感，嚴重時可能影響MHD進程，甚至導致MHD提前結束[1]。因此，采取科學和有效的護理措施以預防接受MHD患者低血壓的發生，對于保障MHD順利進行和提高MHD安全性至關重要。持續質量改進模式強調通過發現問題、組織、澄清、理解、選擇、計劃、實施、檢查和處理共9個環節，發現和解決問題并予以持續修正[2]。李偉霞等[3]將該模式應用于糖尿病腎病患者發生低血壓的護理中，取得了滿意的效果。本研究將持續質量改進模式應用于接受MHD的患者并發低血壓的護理中，探討其應用效果和臨床價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取孝感市第一人民醫院2019年1月至2020年1月收治的110例接受MHD患者。納入標準：① MHD時間≥3個月，MHD頻率為4小時/次，3次/周；② 接受MHD期間低血壓發生次數占總MHD次數的>50%；③ 知情同意且自愿參與。排除標準：① 合并意識障礙或精神障礙；②合并心、肝、腎等臟器嚴重病變；③ 隨訪時間<3個月。將患者隨機分為觀察組和對照組，各55例。兩組間年齡、性別、MHD時間和基礎疾病的差異均無統計學意義(P值均>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護理方法

1.2.1 常規護理 對照組患者給予低血壓預防的常規護理，包括完善透析用藥指導、強化健康教育和加強血管通路管理等，及時記錄并處理MHD期間發生的問題。

1.2.2 持續質量改進護理 觀察組患者在常規護理的基礎上給予基于持續質量改進模式的護理管理。

1.2.2.1 發現問題 將MHD患者并發低血壓設為關鍵問題。

1.2.2.2 組織 成立持續質量改進護理小組，由護士長擔任組長，主治醫師擔任咨詢專家，挑選3名經驗豐富和責任心強的護士納入小組。

1.2.2.3 澄清 護士長與主治醫師共同商討制訂持續質量改進策略，由護士長負責護理模式的培訓和考核，護士負責護理策略的實施和開展。

1.2.2.4 理解 基于循證證據和臨床經驗開展小組討論，就接受MHD患者低血壓發生的原因進行分析，常見原因包括脫水量過大、接受MHD前后使用降壓藥、MHD期間用餐不當、合并糖尿病、患者對MHD認知水平較低、低蛋白血癥和貧血等。

1.2.2.5 選擇 通過查閱文獻、組內討論和專家咨詢等方式，整理歸納預防接受MHD患者低血壓的護理措施，并根據院內實際情況選擇合適的措施。

1.2.2.6 計劃 ① 病因預防：根據患者個體情況，調整鈉曲線或超濾曲線，確保MHD方案科學合理，并根據患者體重控制水鈉攝入，避免超濾。合并高血壓者，囑其接受MHD期間嚴格遵醫囑用藥，尤其強調降壓藥服用時間；合并心血管功能異常或低血壓頻發者，可采取聯合應用血液透析、血液灌流和血液透析濾過等技術，以在保證透析充分性的前提下穩定心血管系統。積極糾正患者營養不良或貧血狀態；指導患者行MHD前適當增加進食量，MHD期間嚴禁進食。② 健康教育：加強MHD并發癥預防、MHD期間進食方法和MHD后水電解質控制的健康教育，使患者了解MHD的重要性和預防MHD期間低血壓發生的必要性，并提高其自我管理意識和積極性。

1.2.2.7 實施 根據制訂的MHD并發低血壓預防措施，由護士負責落實，并記錄實施情況和實施期間發生的問題。

1.2.2.8 檢查 每周檢查護理策略的執行情況，并召開組內討論會，回顧實施期間發生的問題。

1.2.2.9 處理 針對發生的問題予以處理，并將改進后的策略歸入預防措施，而后繼續開展計劃-實施-檢查-處理循環。

兩組患者護理管理均持續3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 低血壓發生率 比較兩組護理前和護理3個月的低血壓發生率。低血壓診斷標準[4]：MHD期間收縮壓下降≥20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或平均動脈壓下降≥10 mmHg，并伴有頭痛、惡心、嘔吐和全身乏力等低血壓相關癥狀。

1.3.2 MHD充分性 比較兩組護理前和護理3個月的MHD充分性。采用尿素清除指數(Kt/V)評價MHD充分性，Kt/V>1.2表明MHD充分[5]。

1.3.3 心理狀態 比較兩組護理前和護理3個月的心理狀態。采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評估患者的心理狀態變化，SAS和SDS評分越高，則焦慮和抑郁情緒越嚴重[6-7]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 低血壓發生率

護理前，兩組間低血壓發生率的差異無統計學意義(P>0.05)。護理3個月后，兩組的低血壓發生率均顯著低于同組護理前(P值均<0.05)，且觀察組的低血壓發生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組低血壓發生率比較 [n(%)]

2.2 透析充分性

護理前，兩組間Kt/V的差異無統計學意義(P>0.05)。護理3個月后，兩組的Kt/V均顯著高于同組護理前(P值均<0.05)，且觀察組的Kt/V顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組Kt/V變化比較

2.3 心理狀態

護理前，兩組間SAS和SDS評分的差異均無統計學意義(P值均>0.05)。護理3個月后，兩組的SAS和SDS評分均顯著低于同組護理前(P值均<0.05)，且觀察組的SAS和SDS評分均顯著低于對照組(P值均<0.05)。見表4。

表4 兩組SAS和SDS評分比較分)

3 討論

MHD主要以體外濾過的方式進行，由于其過濾機體水分，常引發血流動力學改變，并導致低血壓。而低血壓的發生不僅使患者痛苦加劇，也使其接受MHD的治療進程受到影響，并導致其醫療經濟負擔加重[8-9]。同時，長期反復發作的低血壓可能引發心腦血管并發癥或動靜脈內瘺閉塞等嚴重后果。此外，鄒楊等[10]的研究結果顯示，患者接受MHD期間反復發作的低血壓可能對其心功能帶來不良影響。因此，采取持續優化護理策略以預防接受MHD期間的低血壓發生，對于保證患者預后具有重要意義。

持續質量改進模式強調將科學化和標準化的管理體系應用于護理管理中，并基于循證證據設定更為有效的護理策略[11]。本研究將持續質量改進模式應用于接受MHD患者的護理管理中，結果顯示，護理3個月后，觀察組的低血壓發生率顯著低于對照組(P<0.05)，說明持續質量改進模式能夠顯著降低接受MHD患者的低血壓發生風險。在MHD期間合理調整降壓藥物的用法和用量是預防低血壓發生的重要手段，本研究持續質量改進中即采取這一策略，從而能有效預防高血壓患者在接受MHD期間發生低血壓。同時，在MHD期間禁食對于降低低血壓風險具有積極意義[12]，而本研究在這一結果的基礎上，鼓勵患者接受MHD前后增加進食量，一方面能夠降低低血壓發生率，另一方面也能夠減輕患者在接受MHD期間的不適感，從而保證MHD順利進行。本研究還采取了調整鈉曲線或超濾曲線的策略，能有效避免高鈉所致口渴，從而控制液體攝入，且超濾曲線的個體化調整有助于穩定心率和維持血容量，進而避免低血壓的發生。這一策略要求護士同時密切監測患者的生命體征變化，當其收縮壓和舒張壓下降時，即便未達到低血壓診斷標準，也需及時開展減緩血流量和暫停脫水等措施，從而預防低血壓發生[13]。此外，由于降壓藥未進行個體化調整或患者合并心血管功能異常等因素影響，也可能觸發心血管的血流動力學異常，進而引發MHD期間血容量下降，造成血漿再灌注、心臟灌注和交感神經活動變化。故根據患者個體情況制訂對應的用藥和MHD方案，也是有效預防低血壓等并發癥發生的重要手段。

需要注意的是，由于患者每次接受MHD的時間約4 h，長時間禁食可能導致患者依從性下降，且禁食策略也不利于患者在接受MHD期間的體重增長。因此，在今后的臨床實踐中，應進一步探索在接受MHD期間飲食方案的優化思路，從而在保證患者依從性的前提下有效預防低血壓及其導致的不良后果。

綜上所述，將持續質量改進模式應用于接受MHD患者的護理中，能夠有效降低低血壓發生率，提高MHD充分性，并改善患者心理狀態，值得臨床推廣應用。