新型冠狀病毒肺炎疫情防控對口腔診療環(huán)境設(shè)置的啟示

張慶福，牛璐，汪沛，王晟磊，趙海英，許恒

2019年12月以來，新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)在極短的時間內(nèi)迅速蔓延，國內(nèi)多地受到波及，發(fā)現(xiàn)新冠肺炎疫情的國家和地區(qū)也不斷增多。由于新型冠狀病毒(簡稱新冠病毒)傳播途徑多、速度快，人群普遍易感，新冠肺炎在我國迅速成為需要全國聯(lián)防聯(lián)控的突發(fā)性公共衛(wèi)生事件，對社會和國民經(jīng)濟(jì)正常運轉(zhuǎn)造成極大的影響，全國各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的日常診療工作也受到前所未有的干擾。隨著社會發(fā)展和科學(xué)的進(jìn)步，口腔臨床的感染控制問題受到重視的程度越來越大，口腔臨床感染控制的規(guī)章制度和操作規(guī)程對平時口腔感染控制起到了良好的效果，但是由于口腔診療操作多數(shù)會產(chǎn)生大量的消化道、呼吸道分泌物的飛沫和氣溶膠，尤其微生物氣溶膠危害巨大[1]，極易污染診療環(huán)境，交叉感染和傳播性感染的風(fēng)險高，當(dāng)年SARS冠狀病毒感染對口腔診療工作的安全就構(gòu)成極大的挑戰(zhàn)[2]。目前多數(shù)口腔診療環(huán)境的設(shè)置不利于傳染性疾病，尤其是呼吸道傳染性疾病的防控，面對傳染性極強的新冠病毒，為有效配合新冠肺炎疫情的防控，在疫情防控的關(guān)鍵時段，暫停了所有醫(yī)療機構(gòu)的常規(guī)性口腔診療工作，這是疫情防控的無奈之舉。新冠肺炎疫情所致的口腔診療工作大面積停擺的狀況，提示要從更長遠(yuǎn)的口腔臨床感染控制需要和在突發(fā)公共衛(wèi)生事件下如何更安全有序地開展口腔診療工作兩個方面，對如何更合理地改進(jìn)口腔診療環(huán)境的設(shè)置問題進(jìn)行深入思考。

1 口腔臨床感染控制的特點

口腔疾病診治主要在口腔門診完成，診治過程中醫(yī)護(hù)人員與患者接觸頻繁、密切，期間患者的咳嗽、噴嚏及治療操作容易引起口腔分泌物、唾液、血液的飛濺，從而產(chǎn)生大量飛沫和形成氣溶膠污染診室環(huán)境，口腔診室的空氣污染對醫(yī)護(hù)工作人員和患者雙方的身體健康均是威脅[3]。在口腔臨床感染控制諸多因素中，飛沫、氣溶膠作為媒介的微生物感染控制是需要特別關(guān)注的環(huán)節(jié)。口腔門診患者流量較大，患者在診療區(qū)域等待診療的時間和治療時間一般均較長，這樣就導(dǎo)致患者長時間在同一環(huán)境聚集和頻繁接觸，容易造成傳染性疾病，特別是呼吸道傳染性疾病在患者之間交叉感染與傳播。口腔疾病診療過程中，使用到的醫(yī)療器械、材料種類繁雜，治療的操作環(huán)節(jié)繁多，器械材料均與患者口腔密切接觸，容易受到口腔環(huán)境、口腔分泌物、血液等體液污染，無菌操作不足或器械消毒不夠等均容易造成交叉感染。因此口腔臨床感染控制涉及的環(huán)節(jié)內(nèi)容繁多，是醫(yī)院感染控制長期監(jiān)控的重點，其中口腔診療環(huán)境的布局與傳染性疾病，特別是呼吸道傳染性疾病的防控密切相關(guān)。

2 口腔診療環(huán)境設(shè)置現(xiàn)狀及存在的問題

2.1 口腔診療環(huán)境設(shè)置現(xiàn)狀

隨著社會發(fā)展和人們口腔健康需求的提高，醫(yī)療機構(gòu)口腔診療環(huán)境的設(shè)置不斷向更有利于臨床感染控制的方向改進(jìn)。當(dāng)前各類口腔診療機構(gòu)門診布局設(shè)置差異不大，一般分為入口、患者候診區(qū)、醫(yī)療區(qū)、清洗消毒區(qū)、員工休息辦公區(qū)等功能分區(qū)，絕大部分民營口腔醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療區(qū)的設(shè)置為單椅位獨立診室模式(主要考慮因素是保護(hù)患者隱私)，大部分公立醫(yī)療機構(gòu)，仍然以簡易物理隔斷的開放診室模式為主。很多研究表明，口腔診室治療椅的數(shù)量和布局，與診室空氣質(zhì)量密切相關(guān)，簡易物理隔斷的開放診室，診室空氣微生物污染重[4]。由于口腔疾病單次診療耗時較長、患者待診時間較多[5]，候診區(qū)患者密集待診現(xiàn)象較多，待診患者容易產(chǎn)生恐懼不安、緊張焦躁等負(fù)面情緒，院內(nèi)感染幾率也較大。很多醫(yī)療機構(gòu)口腔門診醫(yī)療區(qū)域患者和醫(yī)護(hù)人員共用單一出入口和進(jìn)出通道，缺少單獨的醫(yī)護(hù)通道，更很少分別設(shè)置患者與醫(yī)護(hù)人員盥洗室。

2.2 口腔診療環(huán)境設(shè)置的主要不足

現(xiàn)階段各類醫(yī)療機構(gòu)口腔診療環(huán)境的設(shè)置，雖能較好地滿足平時口腔感染控制的需求，但新冠肺炎疫情導(dǎo)致的口腔臨床工作大面積停診現(xiàn)實提示我們，當(dāng)前口腔診療環(huán)境的設(shè)置在臨床感染控制，特別是傳染病防控方面還存在很多不足。

目前多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)口腔診療區(qū)域，醫(yī)護(hù)人員與患者共用單一出入口，既不利于人員管控，也容易增加醫(yī)患之間交叉感染的幾率；患者和醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療區(qū)域共用通道，雜亂的人員走動和物品往來轉(zhuǎn)運，導(dǎo)致空氣微生物濃度增高，不利于感染控制，也容易引發(fā)醫(yī)患糾紛或沖突；在公立醫(yī)療機構(gòu)，簡單物理隔斷式的多張椅位的開放診室模式，椅位之間的距離和物理間隔不足，很難有效降低口腔診療操作產(chǎn)生的氣溶膠污染和傳播；由于口腔診療的特殊性，患者在完成治療后往往需要洗漱，在此過程中患者唾液、血液等經(jīng)常造成盥洗室較大程度的污染，如果醫(yī)護(hù)人員和患者共用盥洗室，則增加了醫(yī)護(hù)人員交叉感染的幾率。

3 新冠肺炎啟示與口腔診療環(huán)境設(shè)置的思考

3.1 新冠肺炎疫情的啟示

呼吸道飛沫傳播與密切接觸是新冠病毒的主要傳播途徑，相對密閉空間長時間高濃度氣溶膠暴露情況下存在氣溶膠傳播可能，同時應(yīng)注意糞尿污染環(huán)境造成氣溶膠或接觸傳播[6]。新冠病毒傳染性強、傳染源不穩(wěn)定、人群普遍易感。報告顯示，輕度上呼吸道受累的新冠肺炎患者，其呼吸道飛沫和糞便排出物對隔離環(huán)境造成了廣泛的污染，包括房間排氣扇、衛(wèi)生間馬桶、水槽、門把手等，受污染環(huán)境是潛在的傳播媒介，值得欣慰的是該研究同時顯示，現(xiàn)有的清潔消毒措施對消除這些環(huán)境污染效果足夠[7]。鑒于新冠肺炎傳播途徑的復(fù)雜性，如何在疫情期間安全有序地開展口腔常規(guī)診療工作是一個巨大的挑戰(zhàn)，它涉及到應(yīng)急防控體系程序的建立、人員培訓(xùn)與醫(yī)護(hù)人員個人防護(hù)、清潔、消毒滅菌、防護(hù)物資供應(yīng)等諸多方面[8]。合理的診療程序、人員培訓(xùn)與個人防護(hù)、清潔、消毒與滅菌等具體工作，可以在短時間內(nèi)得到良好的布置和實施，但各類醫(yī)療機構(gòu)普遍存在的口腔診療環(huán)境設(shè)置不利于阻斷病毒傳播的硬件缺陷，難以在應(yīng)急防控期間迅速得到改進(jìn)，這應(yīng)該是疫情期間口腔診療工作受到?jīng)_擊的主要因素之一。因此，需要從新冠肺炎疫情中吸取教訓(xùn)，從長遠(yuǎn)做好口腔感染控制的角度出發(fā)，對目前各類醫(yī)療機構(gòu)口腔診療環(huán)境的布局設(shè)置進(jìn)行認(rèn)真的分析和思考。

3.2 口腔診療環(huán)境設(shè)置的思考

3.2.1 口腔診療區(qū)域出入口與通道設(shè)置問題 口腔門診區(qū)域應(yīng)該分別設(shè)置患者和醫(yī)護(hù)工作人員出入口，其中患者入口通向候診區(qū)，再由候診區(qū)經(jīng)過患者通道，通往各個獨立的口腔診室與口腔影像檢察室等輔助工作室，醫(yī)護(hù)工作人員入口通往工作人員辦公休息區(qū)，再由辦公休息區(qū)經(jīng)由醫(yī)護(hù)人員通道通往各個診室和口腔影像檢查、清洗消毒等輔助工作室，這樣可以有效避免醫(yī)護(hù)工作人員與患者間不必要的接觸，醫(yī)護(hù)人員只與對應(yīng)就診患者在診室內(nèi)接觸，從而可以最大程度降低醫(yī)護(hù)人員與患者接觸導(dǎo)致交叉感染的幾率，也利于傳播性感染的追溯。本次新冠肺炎疫情防控關(guān)鍵時間段，之所以在全國大范圍暫時停止口腔門診常規(guī)醫(yī)療工作的開展，各級醫(yī)療機構(gòu)口腔門診在診療區(qū)域的出入口設(shè)置和診療區(qū)通道設(shè)置方面，無法做到醫(yī)護(hù)工作人員與患者的有效隔離，不能保證醫(yī)護(hù)人員只與進(jìn)入診室就診的特定患者接觸、進(jìn)入診室的患者也只與對應(yīng)診室的醫(yī)護(hù)人員接觸，也就難以在需要時進(jìn)行有效的醫(yī)療接觸追溯，這應(yīng)該是本次疫情期間口腔常規(guī)醫(yī)療難以提供服務(wù)的因素之一。

3.2.2 口腔診室的設(shè)置問題 目前公立醫(yī)院口腔門診在進(jìn)行口腔綜合治療椅位的設(shè)置時，主要采用的仍是簡單物理隔斷式的多張椅位的開放診室模式，這種設(shè)置在口腔護(hù)理人員利用效益和方便臨床教學(xué)等方面有其便利的一面，但從感染控制與保護(hù)患者隱私的角度考慮,則有所欠缺，而獨立的口腔診室設(shè)置，更利于口腔感染的控制，有效提升患者就診的舒適度，減少診療過程中的環(huán)境干擾，也能一定程度上減少醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。民營口腔醫(yī)療機構(gòu)多采用獨立口腔診室模式，雖然其出發(fā)點主要是從保護(hù)患者隱私角度考慮的，但客觀上起到了減少交叉感染的作用。本次新冠肺炎疫情防控工作充分說明，民營醫(yī)療機構(gòu)在滿足廣大民眾醫(yī)療需求、特別是差異化的醫(yī)療需求方面，是對國家醫(yī)療體系的有益補充，但在應(yīng)對突發(fā)衛(wèi)生事件工作中，公立醫(yī)療機構(gòu)仍然是國家醫(yī)療體系的堅強支柱。因此從長期口腔感染控制和有效應(yīng)對突發(fā)衛(wèi)生事件等多方面考慮，公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該逐步轉(zhuǎn)變思維和改變對口腔臨床診療工作的認(rèn)識，充分重視口腔診療環(huán)境合理布局設(shè)置的重要性，正確認(rèn)識口腔診療環(huán)境設(shè)置在院內(nèi)感染控制、提升患者醫(yī)療舒適度與滿意度、減少醫(yī)療糾紛等方面的無形效益，逐步由簡單物理隔斷式的多張椅位的開放診室模式向獨立診室模式轉(zhuǎn)變，只有在此基礎(chǔ)上才有可能進(jìn)一步實現(xiàn)患者與醫(yī)護(hù)工作人員通道的分離設(shè)置。

3.2.3 口腔診療區(qū)域盥洗室設(shè)置問題 當(dāng)前各級醫(yī)療機構(gòu)在口腔診療區(qū)域盥洗室設(shè)置方面，對口腔診療工作的特殊性考慮不足，單獨在口腔診療區(qū)域設(shè)置口腔患者盥洗室、分開設(shè)置患者盥洗室與醫(yī)護(hù)工作人員盥洗室的情況不多。很多患者在完成治療后需要在盥洗室進(jìn)行洗漱整理，盥洗室使用頻率高、污染重，患者拔牙等創(chuàng)傷性治療后使用盥洗室，更經(jīng)常發(fā)生血跡污染盥洗室的情況，單獨設(shè)置口腔患者盥洗室并提高清洗消毒頻率，對院內(nèi)感染控制十分必要。口腔醫(yī)護(hù)人員長時間工作在口腔診療區(qū)域，盥洗室使用頻率高，如果與患者共用盥洗室，與患者及盥洗室污染物接觸機會增多，交叉感染幾率增大。新冠肺炎疫情期間，要有效減少患者分泌物污染、減少醫(yī)護(hù)人員與患者之間不必要的接觸，口腔診療區(qū)域應(yīng)該分別設(shè)置口腔患者盥洗室和口腔醫(yī)護(hù)人員盥洗室，患者盥洗室應(yīng)設(shè)置在候診區(qū)附近，醫(yī)護(hù)人員盥洗室則設(shè)置在醫(yī)護(hù)人員辦公休息區(qū)附近，避免二者混用造成交叉感染與疾病的傳播。

4 小結(jié)

感染控制工作涉及到環(huán)境、流程、制度、規(guī)范、程序、組織與執(zhí)行等諸多環(huán)節(jié)和內(nèi)容，由于口腔診療操作的特殊性，口腔門診一直是醫(yī)院感染控制重點監(jiān)控的部門，當(dāng)前各級醫(yī)療機構(gòu)的口腔感染控制工作，已能較好地滿足平時感染控制的需要。新冠肺炎疫情及其防控對口腔診療工作帶來的巨大沖擊提示我們，口腔臨床感染控制還存在著不足和需要改進(jìn)的地方與環(huán)節(jié)，尚不能在傳染性疾病疫情期間確保口腔診療工作安全有序運行。口腔門診診療工作，由平時運行模式向傳染病疫情期間運行模式轉(zhuǎn)變，涉及到應(yīng)急體系和程序的完善、知識儲備和個人防護(hù)的培訓(xùn)、疫情期間的清洗消毒滅菌等諸多環(huán)節(jié)，其中很多方面可以在短時間內(nèi)完成模式轉(zhuǎn)變，但診療環(huán)境設(shè)置方面存在的硬件缺陷，難以在疫情應(yīng)急防控期間迅速完成轉(zhuǎn)變，這是新冠肺炎疫情對口腔診療工作影響巨大的主要因素之一，所以從長期提高口腔臨床感染控制水平、更好地在突發(fā)衛(wèi)生事件下保障口腔診療工作的安全有序運行出發(fā)，需要改進(jìn)口腔診療環(huán)境的設(shè)置，這一點在公立醫(yī)療機構(gòu)更應(yīng)引起重視。本文結(jié)合新冠肺炎疫情及其防控對口腔診療工作的影響，就口腔診療環(huán)境設(shè)置方面的部分問題，談些粗淺的看法，以期能更好地提升口腔臨床感染控制質(zhì)量，更好地應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件。