新生兒黃疸管理研究進展

黃家虎，孫建華

新生兒黃疸是新生兒常見表現，約60%的足月兒及80%的早產兒在出生后一周會出現黃疸[1]，這意味著，全球每年出生的1.4億嬰兒中，有8 400萬到1.12億新生兒會出現不同程度的黃疸[2]。我國是人口大國，新生兒黃疸人數較多，據統計，新生兒黃疸占我國住院新生兒病例的48.2%[3]，我國膽紅素腦病及核黃疸的發生率更是居高不下[4]。因此，在新生兒期管理好黃疸尤為重要。本研究擬通過對新生兒黃疸管理的研究進展進行綜述，探討新生兒黃疸的預測、檢測、治療和隨訪等臨床問題，旨在為臨床新生兒黃疸管理提供參考。

1 院內管理

1.1 TcB/TSB測定

臨床上僅憑肉眼判斷新生兒黃疸的嚴重程度是不準確的，而且常常會遺漏嚴重高膽紅素血癥的患兒，因此黃疸新生兒都應該進行經皮膽紅素(transcutaneous bilirubin，TcB)或者血清總膽紅素(total serum bilirubin，TSB)測定。TcB測定降低了高膽紅素血癥被遺漏的可能性，有助于評估隨后高膽紅素血癥的發生風險[5]。研究表明TcB與TSB在足月兒和早產兒中均有具有明顯相關性[6]。但對于某些患兒來說仍需進行TSB的測定，英國國家健康和保健醫學研究所(NICE)指南指出對于生后24 h內出現黃疸的新生兒、胎齡<35周的早產兒及需要接受光療的新生兒，均需要進行使用TSB來確定膽紅素水平[7]。

1.2 院內黃疸監測

目前多數新生兒于生后48 h內離院，因此院內新生兒黃疸的管理十分重要。NICE最新指南指出：對于生后24 h以內或胎齡小于35周出現黃疸的新生兒，均應行TSB測定，且對于生后24 h內出現黃疸的新生兒，首次TSB測定應在2 h以內完成，并每6 h測定一次，直至膽紅素水平穩定或下降。對于生后24 h以后、胎齡35周以上出現黃疸的新生兒，如果TcB> 250 μmol / L或治療閾值以上，應檢測膽紅素值水平。另外，對于生后24 h以后出現黃疸的新生兒，如果膽紅素水平不低于光療閾值(50 μmol / L)，需在24 h內再次測量；如患兒合并高膽紅素血癥的高危因素，需18 h內再次測量；如患兒胎齡大于38周，且膽紅素水平不高于光療閾值，則無需重復測量[7]。

1.3 其他實驗室檢查

美國兒科學會(AAP)建議對需要光療的黃疸嬰兒均進行以下實驗室檢測：新生兒血型、ABO溶血試驗或抗人球蛋白試驗、血常規和血涂片及直接/結合膽紅素水平測定[8]。但對282名接受過光療和全面實驗室檢查的新生兒做回顧性研究發現，88.3%的新生兒檢測結果正常[9]，結果異常的新生兒僅有18例。這18例新生兒中45%的患兒于生后48 h內開始接受光療，在光療開始后，他們的TSB水平仍有所升高。而所有結果正常的新生兒在光療開始后TSB水平都有適當的下降。這些數據表明，應根據每一位患兒的情況選擇并減少不必要的實驗室檢查，不僅可以減少患兒痛苦，而且可以大大縮減住院花費。只有生后48 h內需要光療，或者對光療反應不佳的新生兒，才有必要進行全面的實驗室檢查。

1.4 院內治療

1.4.1 光療 0.5%～4%的新生兒需要光療來治療黃疸，光療通過將膽紅素轉化成水溶性的異構體，經尿液或者膽汁排出體外，進而降低血清膽紅素，達到治療黃疸的目的，大大降低了換血的概率[10]。初次光療預計可使TSB水平下降6%至20%[15]，且對于非溶血性黃疸，可持續光療至TSB水平降至222.3 μmol / L以下[11]。光療的效果受光照強度、光源、光照距離影響。目前光療設備包括熒光燈、發光二極管(light-emitting diodes，LEDs)和金屬鹵化物燈泡。近些年來LEDs因其使用壽命長、輸出熱量少、低紅外輻射及無紫外線輻射等優點被廣泛應用于臨床，但Bhutani等的Meta分析發現LEDs較其他光療設備在降低膽紅素水平方面并未有明顯優勢[12]。因此，需要更多多中心、大樣本的隨機對照研究來驗證。

嚴重高膽紅素血癥進行換血(exchange transfusion，ET)治療的死亡率為0.3%～0.4%，且接受換血治療的患兒中，約5%有心肺及代謝紊亂等并發癥[13]，這些讓很多家長望而卻步。對于膽紅素水平接近換血閾值的新生兒行強化光療(intensive phototherapy，IPT)成為一種選擇。IPT是指光照強度大于30 μW/(cm2·nm)的光照方法。國內有研究將355名胎齡≥35周并達換血標準的嚴重高膽紅素血癥新生兒隨機分成ET組與IPT組，2組新生兒治療后20～36個月的隨訪結果顯示，對于膽紅素水平不高于換血閾值(427.5 μmol/L)的嚴重高膽紅素血癥新生兒，僅ITP治療未增加患兒神經系統不良預后的發生率[14]。國外研究同樣證實了IPT與相比ET的有效性[15]。不僅如此，ITP還縮短了住院時間，大大降低了住院成本，減輕了患兒家庭負擔。

1.4.2 換血 雖然光療對治療高膽紅素血癥是有效的，但對于TSB高于換血閾值并有膽紅素腦病表現的新生兒仍需要換血治療[16]。

1.5 出院前風險評估

核黃疸對患兒的心理、生活及家庭負擔影響較大，在出院前進行高膽紅素血癥預測尤為重要。最新研究證實結合膽紅素值及危險因素評分是預測新生兒高膽紅素血癥最有效的方法[17]。AAP推薦對于每個新生兒在出院前，都應評估患兒嚴重高膽紅素血癥的風險，并將結果繪制在預測圖上，根據風險評估進行個性化隨訪，及時有效地發現高膽紅素血癥，預防膽紅素腦病的發生[10]。

2 院外管理

2.1 院外黃疸監測

因為黃疸首先出現在面部，再到軀干、四肢，所以在一定的膽紅素水平下，新生兒面部皮膚會比足部更黃。因此家長可根據患兒皮膚顏色及黃疸分布初步判斷黃疸嚴重程度。但是僅憑肉眼無法準確評估膽紅素水平，且國內新生兒出院后很難做到遠程監測，因此找到一種廉價而又準確的黃疸監測及隨訪方法至關重要。美國一項多中心研究使用手機軟件對530名新生兒黃疸進行測量，并與TSB實驗室測定結果對比發現，此款名為Bilicam手機應用軟件對TSB識別的敏感性和準確性分別為84.6%和75.1%[18]。我國研究也證實類似的手機軟件可用于新生兒黃疸院外隨訪[19]。這樣電子化的隨訪模式，不僅可以及時發現高膽紅素血癥的患兒，也可以減少檢測黃疸的費用，避免門診就診交叉感染的風險。

2.2 門診就診

對于出現以下情況的新生兒，需兒科門診就診:(1)皮膚越來越黃；(2)腹部或四肢出現黃疸；(3)鞏膜黃染；(4)黃疸伴有嗜睡、哭吵、厭食等癥狀；(5)黃疸超過3周[20]。

2.3 家庭光療

在美國，家庭光療作為一種替代醫院光療的方法已經有超過25年的歷史，與院內光療相比家庭光療有潛在的優勢。首先，家庭光療更方便，治療費用更低；其次，家庭光療可保證母乳親喂，促進母兒情感交流。但家庭光療的治療時間更長，膽紅素水平無法得到密切監測，這些都限制了家庭光療的應用[21]。

AAP指南推薦，只有當新生兒膽紅素水平低于治療閾值(34.2～51.3 μmol / L)時才應考慮家庭光療[10]。最新一項對1 324名家庭光療的新生兒研究顯示，對于絕大多數的高膽紅素血癥家庭光療是有效的[22]。同時NICE新生兒黃疸指南也建議：對于胎齡>37周、出生體質量>2 500 g、年齡>24 h且喂養良好的新生兒，如果其TSB在光療閾值(50 μmol/L)以下，可以采用家庭光療的方法進行治療[7]。

3 結語

新生兒黃疸的管理對于臨床實踐來說仍是一項挑戰，因為在治療中既希望避免核黃疸的發生，又希望盡量減少對新生兒的檢測和治療。通過將患兒危險因素評分與出院前的小時特異性膽紅素水平(TcB或TSB)相結合進行評估，可以較準確地量化大多數新生兒發生嚴重高膽紅素血癥的風險，達到預防核黃疸的目的。此外，目前強化光療、手機軟件及家庭光療等設施的應用，為臨床工作提供了便利，但仍需要大量隊列研究證實。