骶神經調控對學齡前期神經源性膀胱患者尿動力學參數的影響

張志遠 鐘 量 鄒翔宇 趙海騰 孫 杰

骶神經調控(sacral neuromodulation，SNM)作為泌尿系統神經調控領域的高端技術，已被廣泛用于治療成人神經源性下尿路功能障礙(neurogenic lower urinary tract dysfunction，NLUTD)。近年來多項研究發現，骶神經調控對于兒童神經源性膀胱(pediatric neurogenic bladder，PNB)也有較為理想的療效。由于學齡前期(3～7歲)PNB患者的認知及行為能力尚未發育完全，因此對這一人群PNB的評估及治療難度更大。目前國內外尚無研究報道骶神經調控對于學齡前期兒童神經源性膀胱患者的治療效果。本研究回顧性分析上海兒童醫學中心泌尿外科近年來接受骶神經調控患者的臨床數據，現報告如下。

材料與方法

一、一般資料

自2017年1月至2021年8月，上海兒童醫學中心共有8例神經源性膀胱患者接受骶神經調控一期電極置入術，其中女7例，男1例。接受手術時患者年齡3～7歲，平均年齡5.44歲。

二、病因、臨床表現及保守治療情況

8例均有神經系統手術史，其中5例為先天性脊膜膨出手術，2例為骶尾部腫瘤手術，1例為椎管內脂肪瘤手術。8例均表現為排尿困難，尿潴留。 8例中僅有1例使用清潔間歇導尿排空膀胱，另有4例使用Credé手法按壓排尿，3例不進行輔助排尿。4例存在3次以上發熱性尿路感染史。保守治療情況：8例均口服抗膽堿能藥物3個月以上，其中4例無法耐受藥物副作用，3例療效不佳。詳見表1。

表1 所有患者臨床資料及骶神經調控一期電極置入術前與術后尿動力學參數Table 1 Clinical data and urodynamic parameters before and after primary lead implantation病例編號性別年齡(歲)身高(cm)體重(kg)手術史排尿方式1女7.00 11316.80 脊膜膨出手術credé手法排尿2女6.17 12021.80 椎管內脂肪瘤手術清潔間歇導尿3女6.75 10818.60 脊膜膨出手術credé手法排尿4女4.83 11018.50 脊膜膨出手術credé手法排尿5女3.00 9614.85 脊膜膨出手術無6女6.25 11519.20 脊膜膨出手術無7女5.83 11423.00 骶尾部腫瘤手術 credé手法排尿8男3.67 10619.00 骶尾部腫瘤手術無病例編號術前膀胱容量(mL)術后膀胱容量(mL)術前DLPP(cmH2O)術后DLPP(cmH2O)術前膀胱順應性(mL/cmH2O)術后膀胱順應性(mL/cmH2O)192157--2.30 3.93 2200210151613.33 13.13 313017424235.42 7.57 44512515253.00 5.00 58715317145.12 10.93 6154172--3.85 4.30 718723128236.68 10.04 85012512144.17 8.93

三、術前評估

8例術前均進行了詳細的病史和體格檢查。實驗室檢查包括血尿素氮及肌酐、尿常規及尿培養情況，影像學檢查包括泌尿系超聲、排泄性膀胱尿路造影、腰骶部磁共振成像、腰骶椎CT、膀胱尿道鏡檢查等。術前依據國際兒童尿控協會(International Children’s Continence Society,ICCS)尿動力學規范行尿動力學檢查，灌注速度10 mL/min，當患者出現漏尿或強烈不適時停止灌注[1]。記錄膀胱最大容量、逼尿肌漏尿點壓力(detrusor leak point pressure,DLPP)以及膀胱順應性。

四、手術方案

手術治療包括一期電極置入與二期永久調控器置入兩部分。手術指征為： ①儲尿功能障礙，膀胱容量低于預計膀胱容量的75%； ②控尿時間小于1 h； ③排尿困難，殘余尿量增多(超過膀胱最大容量的50%)。存在以上情況患者接受行為治療及抗膽堿能藥物治療3個月以上而效果不明顯或無法耐受藥物副反應者，經與家屬充分溝通，家屬有強烈意愿嘗試骶神經調控療法，遂簽定知情同意書，本研究經醫院倫理委員會審核批準。

手術采取全身麻醉，一期電極置入術中患者取俯臥位，臀部抬高，小腿墊高，使膝關節屈曲，保證足趾懸空。在C形臂X線機透視下定位骶3神經孔，逐步調整并將穿刺針置入骶3神經孔。使用外接電刺激器通過觸碰已置入骶3神經孔的穿刺針行神經測試。如患者肛門出現風箱樣運動及大拇趾跖屈反射，提示定位準確，連接臨時刺激器；如骶3神經孔測試未見明顯反應，則選擇骶4神經孔進行電極置入。

一期電極置入術后3周左右再次進行尿動力學檢查，比較一期電極置入術前及術后最大膀胱容量、膀胱順應性及逼尿肌漏尿點壓力的變化。術后排尿量增加、尿失禁次數減少、殘余尿量減少視為有效。當以上指標有一項或多項改變幅度大于50%時，可二期置入美敦力公司第2代3058型骶神經調控儀。圍手術期使用二代頭孢菌素預防感染。因本中心接受骶神經調控的部分患者存在局部解剖結構異常，一部分患者經歷過骶尾部手術，對于此類患者我們使用3D打印技術制作3D導板輔助神經穿刺(圖1)，并依靠肛門肌肉運動與拇趾反射判斷定位。

五、統計學處理

結 果

一期電極置入后，8例中7例效果明顯，行二期永久調控器置入；1例因膀胱容量改善不明顯，拔除電極，未行二期永久調控器置入。一期電極置入后，患者最大膀胱容量較術前明顯增加(圖2)，膀胱順應性較術前明顯改善，差異均有統計學意義(P<0.05)；但DLPP術后未見明顯變化(表2)。所有患者一期電極置入術后排尿困難癥狀無明顯變化，均需經指導后行清潔間歇導尿，定期排空膀胱。

表2 骶神經調控一期電極置入術前與術后尿動力學參數比較(x±s)Table 2 Statistical comparison of urodynamic parameters before and after lead implantation(x±s)分組膀胱容量(mL)膀胱順應性(mL/cmH2O)DLPP(cmH2O)術前118.13±59.185.23±3.3318.50±6.16術后168.38±37.477.48±3.4919.17±5.04t值-5.48 -3.29 -0.31 P值<0.001 0.01 0.77

討 論

一、骶神經調控治療兒童神經源性膀胱的研究回顧

PNB發病率為0.3‰～4.5‰，是指發生于兒童的、因神經系統異常導致的排尿功能障礙，又稱神經源性排尿功能障礙。引起PNB的主要原因是先天性脊髓發育不良[2]。除此之外，外傷、骶尾部腫瘤、椎管內腫瘤及醫源性損傷也是引起此疾病的常見原因[3]。隨著病情進展，此類患者逐漸出現膀胱內壓力異常增高、膀胱順應性下降、膀胱重構，繼而發生膀胱輸尿管反流、腎積水，最終導致腎功能損傷，逐漸發展為終末期腎病。因此，神經源性膀胱的治療目的是在保護上尿路功能的前提下盡量解除尿失禁，從而實現延長壽命并提高生活質量的目的。實現這個目的關鍵在于保證貯尿期膀胱內低壓(低于40 cm水柱)，并在此前提下保證膀胱具有充足的容量，從而實現控尿[4,5]。目前常用的治療手段有生物反饋治療、抗膽堿能藥物治療、清潔間歇導尿以及可控性膀胱擴大術等[6]。盡管目前兒童神經源性膀胱以保守治療為主，但仍有部分患者療效不佳，或無法耐受藥物帶來的副作用(如病例1，盡管平日口服托特羅定可維持滿意的膀胱容量，但患者經常訴口干等不適，而降低藥量又會導致膀胱容量減小)，而膀胱擴大術對于患者解剖結構改變較大，患者家長往往難以接受。

骶神經調控作為一種新療法，可通過改變或調節預先存在的神經活動來影響器官生理行為[7]。1997年FDA首先批準其用于急迫性尿失禁的治療[8]。我國自2000年開始將骶神經調控用于成人下尿路功能障礙的治療。Guys等[9]于2004年報道將其用于兒童及青少年(平均年齡11.9歲)神經源性膀胱致下尿路功能障礙的治療，該研究選取42例脊柱裂患者(平均年齡12.25歲)，并分為置入組(21例)及對照組(21例)，置入組采用骶神經調控療法，對照組采取口服抗膽堿能藥物等保守治療。結果顯示置入組中9例排便功能得到改善，5例尿路感染完全消失，6例可感知膀胱充盈，而對照組中無一例主觀感覺得到改善。2010年Haddad等[10]發表了一項前瞻性研究，使用骶神經調控療法治療兒童尿失禁及大便失禁，總改善率超過75%。Megan等[9]于2015年使用骶神經調控療法治療兒童(6.1～17.3歲，平均10.8歲)下尿路功能障礙，21例膀胱過度活動患者植入骶神經調控器后，14例癥狀明顯改善；4例膀胱排空功能障礙患者安裝骶神經調控器后，殘余尿量顯著下降(術前765 mLvs.術后235 mL)。

二、骶神經調控療法對學齡前期神經源性膀胱的治療意義

本研究首次報道使用骶神經調控療法治療學齡前期兒童神經源性膀胱。因學齡前期兒童年幼，無法完整表達主觀感受，因此一期電極置入術采用全身麻醉，術中僅依靠患者運動應答(會陰部及足部運動)來判斷電極位置準確與否，這與標準骶神經調控一期電極置入略有不同[11]。學齡前期兒童手術后往往無法很好地配合檢查(如超聲膀胱容量及殘余尿量測定)，因此本研究選用膀胱容量、順應性、逼尿肌漏尿點壓力這三個較為客觀的參數來評價患者術前術后下尿路功能狀態的變化[12,13]。作為微創手術，骶神經調控療法不改變下尿路及神經原有的解剖結構，具有可逆性，可在行膀胱擴大術前嘗試。本研究發現，對于神經源性膀胱患者，骶神經調控療法可顯著增加膀胱容量，但無法改變患者排尿困難的現實，因此仍需要強調清潔間歇導尿對于此類患者的重要作用。對于臨近學齡期的患者，骶神經調控療法的意義在于增加膀胱容量，從而延長控尿時間，方便家長對患者進行清潔間歇導尿。

三、骶神經調控療法應用于兒童面臨的問題

盡管目前全世界已有多篇骶神經調控療法治療兒童下尿路功能障礙的研究報道，但骶神經調控療法在兒童(尤其是幼兒及學齡前期兒童)群體中的應用仍被許多同行質疑[14]。究其原因，可能包括以下方面：第一，目前現存研究大部分為回顧性研究，且每項研究樣本量均較小，臨床可參考性有待提高。第二，骶神經調控儀器均針對成人研發，兒童體型與成人體型差異明顯，難以適配，增加了手術的難度；同時因為兒童通常無法完整、清晰地表達自身感覺，這也對手術后儀器準確程控提出了挑戰。第三，有研究指出，電極放置在兒童體內，可能因為隨著兒童體格的生長，出現電極移位或斷裂的風險增加[15]。但也有研究指出，電極問題的發生可能與兒童體格生長無關[16]。第四，骶神經調控儀的價格較昂貴，且目前沒有醫保覆蓋，測試階段及調控儀永久植入兩階段約需花費10萬元甚至以上，而多數神經源性膀胱患者既往存在神經系統病變，可能有多次手術史，家屬為治療原發病已花費較多金錢及時間，從而限制了此項技術的開展。

由于對骶神經調控手術指征的把握較為嚴格，且研究時間較短，導致本研究樣本量較小，僅收集了短期的尿動力學參數進行分析。同時，由于新型冠狀病毒肺炎疫情的存在，部分接受骶神經調控的患者出行及返程受到影響，這也給術后隨訪工作帶來了困擾。因此，骶神經調控對于學齡前期神經源性膀胱患者的長期效果還有待進一步研究。