先天性胃壁肌層缺損104例診治分析

馮 勇 周崇高 李碧香 許 光 鄒嬋娟 夏仁鵬 趙 凡 馬體棟 肖 詠 彭 琨 李 明

先天性胃壁肌層缺損是新生兒自發性胃穿孔最常見的原因，該病首發癥狀以腹部表現(如腹脹、嘔吐)為主，可迅速發展為休克，發病急、進展快、病情重，病死率為16.7%～83%，是新生兒科重點關注的臨床問題[1-5]。先天性胃壁肌層缺損多表現為胃穿孔，其原因可能是胚胎過程中胃壁肌層發育障礙，導致胃壁肌層薄弱或缺如，當進奶或嘔吐使胃內容物突然增多、胃內壓增高出現胃擴張時，可引起胃壁破裂致穿孔。本研究通過回顧性分析湖南省兒童醫院收治的經手術及病理檢查證實為先天性胃壁肌層缺損患者的臨床資料，探討不同胎齡先天性胃壁缺損患者的臨床特點和預后[2,3]。

材料與方法

一、研究對象及臨床資料

以2012年12月至2020年6月湖南省兒童醫院新生兒外科、新生兒內科收治的104例經手術及病理檢查證實為先天性胃壁肌層缺損患者為研究對象，其中男73例(70.2%)，女31 例(29.8%)；出生胎齡25+2周至41+2周，平均胎齡(34.4±2.7)周；出生體重840～3 900 g，中位數2 090 g；足月兒17例(16.3%)，早產兒87例(83.7%)。依據出生胎齡將104例患者分為足月兒(胎齡≥37周)與早產兒(胎齡<37周)；將87例早產兒進一步分為早期早產兒(胎齡<34周)與晚期早產兒(34周≤胎齡<37周)[6]。收集患者性別、出生胎齡、發病日齡、出生體重、首發癥狀、入院時是否氣管插管、是否有氣腹、出現癥狀到手術的時間、穿孔位置、胃壁肌層缺損長度、手術方式、合并消化道畸形情況、合并其他畸形情況、呼吸機使用天數、呼吸衰竭、敗血癥、總住院時間、吻合口瘺情況、再次手術、預后及病理結果等臨床資料。

足月兒組與早產兒組、早期早產兒組與晚期早產兒組患者基本資料對比見表1、表2。

表1 足月兒組與早產兒組先天性胃壁肌層缺損患者基本資料比較Table 1 Comparison of full-term versus preterm infants with basic data of congenital defects of gastric musculature分組例數性別(n,男/女)胎齡(w,x±s)出生體重(g,x±s)足月兒組1713/438.47±1.303 210±530早產兒組8760/2733.63±2.181 950±490χ2/t值-0.38-8.82-9.58P值-0.54<0.01<0.01

表2 早期早產兒組與晚期早產兒組先天性胃壁肌層缺損患者基本資料比較Table 2 Comparison of early versus late preterm infants with basic data of congenital defects of gastric musculature分組例數性別(n,男/女)胎齡[周,M(P25,P75)]出生體重(g,x±s)早期早產兒組4529/1632.57(32.14,33.14)1 640±390晚期早產兒組4231/1135.29(34.82,36.00)2 280±340χ2/t/Z值-0.89-8.03-8.3P值-0.35<0.01<0.01

二、治療方法

患者均在氣管插管全身麻醉下行剖腹探查術，取左上腹橫切口，術中常規探查胃腸道，行壞死胃壁切除、連續縫合胃修補、腹腔沖洗術，對合并其他消化道畸形者一并手術。留置并固定胃管，8例留置腹腔引流管，21例留置腹腔內橡皮引流條。術后常規予胃管抽吸、腸道外營養7 d以上，度過吻合口漏高峰期后，逐步以2～5 mL/d的加奶速度恢復喂養。

三、隨訪

出院后所有患者常規門診隨訪，術后前3個月每月定期隨訪1次，此后每2～3個月隨訪1次。隨訪內容包括生長發育情況、臨床癥狀等。

四、統計學處理

結 果

一、臨床特點

104例患者發病日齡0.3～19 d，中位數為2.1 d；發病至手術時間0～1.5 d，中位數為0.5 d。首發癥狀中，腹脹93例(89.4%)，腹脹伴嘔吐4例(3.8%)，嘔吐伴腹脹5例(4.8%)，氣促、發紺2例(1.9%)。有明顯氣腹99例；在無氣腹的5例患者中，有2例晚期早產兒因嘔吐行造影檢查考慮幽門梗阻，1例足月兒因嘔吐行上消化道造影考慮腸旋轉不良、手術發現胃壁肌層缺損及腸旋轉不良，2例足月兒因氣促發紺診斷為左側膈疝，術中發現胃壁肌層缺損。

在合并其他畸形方面，早產兒中，1例合并十二指腸閉鎖、回腸閉鎖、麥克爾憩室，1例合并麥克爾憩室，1例合并新生兒壞死性小腸結腸炎；足月兒中，1例合并短小腸畸形、尿道下裂，1例合并十二指腸隔膜閉鎖，1例合并食管閉鎖(ⅢB型)、先天性心臟病(完全性心內膜墊缺損B型、房間隔缺損、重度肺動脈高壓)，3例合并腸旋轉不良，2例合并左側膈疝。

胃壁肌層缺損位置：前壁大彎78例(75%)，前壁小彎10例(9.6%)，后壁大彎7例(6.7%)，胃底部大彎5例(4.8%)，胃底至食管、胃前壁至食管、胃后壁大部、胃前壁至后壁各1例。胃穿孔長度為0.5～10 cm，中位數為6.0 cm。

足月兒組與早產兒組比較，發病日齡、發病至手術時間、胃壁肌層缺損長度、入院前氣管插管率差異無統計學意義(P>0.05)，氣腹發生率差異有統計學意義(P<0.05)，見表3；早期早產兒組與晚期早產兒組比較，發病日齡、發病至手術時間、胃壁肌層缺損長度、氣腹發生率差異無統計學意義(P>0.05)，入院前氣管插管率差異有統計學意義(χ2=10.27，P<0.05),見表4。

表3 足月兒組與早產兒組基本資料先天性胃壁肌層缺損臨床特點比較Table 3 Comparison of full-term versus preterm infants with clinical features of congenital defects of gastric musculature分組例數發病日齡[d,M(P25,P75)]發病至手術時間[d,M(P25,P75)]胃壁肌層缺損長度[cm,M(P25,P75)]氣腹(n,%)入院前氣管插管(n,%)足月兒組173.0(1.6,4.0)0.5(0.25,0.7)6.0(4.5,8.0)14(82.4)4(23.5)早產兒組872.0(1.5,3.5)0.5(0.4,0.7)6.0(4.0,6.0) 85(97.7)19(21.8)t/Z/χ2值--0.62-0.71-1.35-0.024P值- 0.53 0.48 0.180.030.880

表4 早期早產兒組與晚期早產兒組基本資料先天性胃壁肌層缺損臨床特點比較Table 4 Comparison of early versus late preterm infants with clinical features of congenital defects of gastric musculature分組例數發病日齡[d,M(P25,P75)]發病至手術時間[d,M(P25,P75)]胃壁肌層缺損長度[cm,M(P25,P75)]氣腹(n,%)入院前氣管插管(n,%)早期早產兒組452.0(1.6,3.8)0.5(0.4,0.8)5.0(4.0,6.0)45(100)16(35.6)晚期早產兒組422.1(1.5,3.5)0.5(0.4,0.7)6.0(5.0,6.0)40(95.2)3(7.1)t/Z/χ2值--0.07-0.62-1.00-10.27P值- 0.95 0.53 0.320.230.001

二、治療及預后

早期早產兒組死亡12例，其中感染性休克2例、肺出血并DIC 3例、顱內出血1例、合并新生兒壞死性小腸結腸炎難以救治1例、心衰1例、吻合口瘺1例、胃壁肌層缺損范圍大3例。晚期早產兒組死亡4例，包括肺出血并DIC 3例，顱內出血1例。足月兒組死亡5例，其中感染性休克3例，合并短小腸畸形1例，合并食管閉鎖、先天性心臟病1例(胃壁肌層缺損長度7 cm)。21例死亡患者平均出生體重低于83例存活患者的平均出生體重，但差異無統計學意義(P=0.18)。

足月兒組與早產兒組比較，留置胃管時間、呼吸機使用天數、首次開奶時間、靜脈營養天數、總住院時間、呼吸衰竭發生率、心力衰竭發生率、低蛋白血癥發生率、敗血癥發生率、吻合口瘺發生率、再手術發生率及存活率差異無統計學意義(P>0.05)，見表5；早期早產兒組與晚期早產兒組比較，靜脈營養天數、總住院時間以及心力衰竭、低蛋白血癥、吻合口瘺、再手術的發生率差異無統計學意義(P>0.05)，停胃管時間、呼吸機天數、首次開奶時間、呼吸衰竭發生率、敗血癥發生率、存活率差異有統計學意義(P<0.05)，見表6。

表5 足月兒組與早產兒組先天性胃壁肌層缺損治療及預后比較Table 5 Comparison of full-term versus preterm infants regarding treatment and prognosis of congenital defects of gastric musculature分組例數留置胃管時間[d,M(P25,P75)]呼吸機天數[d,M(P25,P75)]首次開奶時間[d,M(P25,P75)]靜脈營養天數[d,M(P25,P75)]總住院時間[d,M(P25,P75)]足月兒組176.6(5.1,8.0)1.2(0,2.3)8.0(7.5,9.35)17.0(15.0,26.0)21.0(17.5,27.0)早產兒組878.0(7.0,12.0)0.5(0,1.6)8.5(7.5,11.0)23.0(17.0,31.0)26.0(20.0,34.0)Z/χ2值--1.61-0.35-0.47-1.16-1.11P值- 0.11 0.73 0.64 0.25 0.27分組例數呼吸衰竭(n,%)心力衰竭(n,%)低蛋白血癥(n,%)敗血癥(n,%)吻合口瘺(n,%)再手術(n,%)存活情況(n,%)足月兒組1710(58.8)3(17.6)17(100)4(23.5)2(11.8)2(11.8)12(70.6)早產兒組8755(63.2)4(4.6)86(98.9)12(13.8)2(2.3)2(2.3)71(81.6)Z/χ2值-0.12------P值-0.730.0810.290.120.120.33

表6 早期早產兒組與晚期早產兒組先天性胃壁肌層缺損治療及預后比較Table 6 Comparison of early versus late preterm infants regarding treatment and prognosis of congenital defects of gastric musculature分組例數呼吸機使用天數[d,M(P25,P75)]首次開奶時間[d,M(P25,P75)]靜脈營養天數[d,M(P25,P75)]總住院時間[d,M(P25,P75)]呼吸衰竭(n,%)早期早產兒組451.3(0.5,2.5)9.0(7.8,11.8)25.0(18.0,34.0)30.0(21.0,36.5)39(86.7)晚期早產兒組420(0,0.5)8.0(7.4,9.5)21.0(16.0,28.3)24.0(19.8,30.0)16(38.1)Z/χ2值--4.71-2.02-1.33-1.7222.04P值-<0.01 0.04 0.18 0.08<0.01分組例數心力衰竭(n,%)低蛋白血癥(n,%)敗血癥(n,%)吻合口瘺(n,%)再手術(n,%)存活情況(n,%)早期早產兒組453(6.7)44(97.8)10(22.2)2(4.4)2(4.4)33(73.3)晚期早產兒組421(2.4)42(100)2(4.8)0(0.0)0(0.0)38(90.5)Z/χ2值---5.57--4.25P值-0.6210.020.500.500.04

討 論

一、先天性胃壁肌層缺損常見臨床特點

先天性胃壁肌層缺損多見于出生1周內的新生兒，尤其在生后3～5 d，男性發病比例多于女性[2-4, 7]，以胃大彎側胃前壁多見[1, 5, 8, 9]。本研究男性多于女性，發病年齡中位數為2.1天，胃大彎側胃前壁肌層缺損78例(75%)。先天性胃壁肌層缺損以早產兒較多，Chen等[1]系統回顧126例有效數據中72例(57.1%)為早產兒，54例(42.9%)為足月兒，本研究也發現先天性胃壁肌層缺損患者中早產兒比例較高。新生兒胃穿孔早期癥狀不典型，無前驅表現，早期臨床表現多為少哭少動、拒奶、嘔吐，典型癥狀為呼吸急促、進行性腹脹、腹膜炎體征、腸鳴音減弱甚至消失，進一步發展出現呼吸衰竭、感染中毒性休克[2-5, 7, 10]。本研究中首發癥狀中腹脹93例(89.4%)，伴嘔吐4例(3.8%)，為上腹部脹，嘔吐物或胃腸減壓物多為不含膽汁的胃內容物，95.2%提示氣腹，因此術前腹部X線檢查是重要的輔助檢查，有助于發現消化道穿孔。如新生兒尤其早產兒、低出生體重兒出生數日后出現氣促、腹脹、嘔吐、少動、胃內出血等情況，建議聯合腹部X線片，如提示氣腹，需警惕胃穿孔。先天性胃壁肌層缺損患者中少數胃未穿孔而無氣腹者，表現為嘔吐、腹脹等不耐受喂養，檢查可疑診斷為幽門梗阻、先天性腸旋轉不良。

導致胃穿孔發病的主要原因是先天性胃壁肌層薄弱發育缺陷；本研究有5例術前并未穿孔，術中發現胃壁肌層缺損而行切除修補。其次經鼻正壓通氣、窒息引起的胃腸缺血、高胃酸、遠端梗阻、或吞入氣體引起的胃內壓增高等也可導致胃穿孔；再者有文獻認為c-kit陽性柱狀細胞或腸道起博細胞缺乏也是穿孔的原因[3, 9]。Shaw等[11]研究表明，胃穿孔繼發于胃內壓力的增加而不是胃壁肌層發育不全的機械破裂，而吞入氣體或遠端機械性梗阻導致的胃內壓增加也是胃穿孔的病因之一。本研究中早產兒及低出生體重兒發生的比例較高，有文獻表明，早產、低出生體重、嚴重感染、缺氧是促成胃穿孔的原因[3, 4, 12, 13]。

腹部手術常規理念需放置引流，本研究早期留置盆腔引流管引流(8例)，術后發現引流效果不佳，可能原因為新生兒腹腔容積小、腸管堵塞，后期我們不留置引流管，對于腹腔感染重、水腫明顯、術前低蛋白血癥(<28 g/L)的患兒(21例)留置橡皮引流條，24～48小時引出液體明顯減少，拔除引流條。

二、先天性胃壁肌層缺損中早期早產兒較晚期早產兒呼吸衰竭、敗血癥的發生率及死亡率更高

在發病日齡中， Chen等[1]在90例完整數據中得出發病日齡上早產兒(38.22 h)低于足月兒(49.6 h)[14]。本研究中早產兒與足月兒、早期早產兒與晚期早產兒的發病日齡無統計學差異，可能原因為本研究足月兒樣本量較少。從發現消化道穿孔到手術的時間來看，本研究的中位時間為0.50 d，這得益于近年來基層醫院的診療水平逐步提高以及轉運的及時。

本研究中確診為敗血癥者僅15.4%，但以2003年新生兒敗血癥診療方案[15]的臨床診斷標準中非特異性檢查≥2項陽性來判斷，所有患者符合新生兒敗血癥臨床診斷，但血培養的確診率卻不高。本研究中早期早產兒的敗血癥發生率高于晚期早產兒，有文獻指出在胃穿孔的新生兒中，尤其是早產兒中可表現出對細菌、真菌的易感性[16, 17]。本研究術前檢查低蛋白血癥率達到了98.9%，在糾正低蛋白血癥的同時需警惕新生兒毛細血管滲漏綜合征(capillary leak syndrome，CLS)，新生兒CLS可致毛細血管內皮細胞炎性損傷，液體滲漏至血管外，引起肺泡水腫、頑固性低血壓，最終可導致呼吸衰竭和腎功能衰竭等多器官功能障礙。這是導致危重新生兒死亡和預后不良的重要原因之一[18,19]。多器官功能障礙的病因主要包括重癥感染(膿毒癥、敗血癥)、嚴重創傷(大手術、外傷等)、急性肺損傷、呼吸窘迫綜合征、復雜心臟畸形體外循環手術、重度窒息、缺氧缺血性腦病等。文獻報道羥乙基淀粉具有獨特的堵塞和防止毛細血管滲漏的作用，可有效提高血漿膠體滲透壓，防止組織水腫[20]。但本單位無相關使用經驗，主要的治療是控制感染、促進液體負平衡以及補充白蛋白糾正低蛋白血癥。

文獻報道先天性胃壁肌層缺損患者的病死率為16.7%～83%[1-5]。Yang等[3]統計1980—1989、1990—1999、2000—2009、2010—2016年先天性胃壁肌層缺損患者的病死率分別為(5/5)100%、(12/24)50%、(6/19)31.6%、(3/18)16.7%，呈逐年降低。本研究總的存活率為79.8%，相對較高，與Yang等報道的存活率相當，但本研究足月兒數量較少，其存活率為70.6%(12/17),原因可能為樣本量不足導致的統計學差異。Chen等[1]從150例新生兒胃穿孔體重與生存率的系統評價中得出存活率為64%，早產兒病死率是足月兒的4.21倍，且在足月兒中，死亡者體重低于存活者。本研究中足月兒與早產兒相比存活率并無統計學差異，可能原因是足月兒樣本數較少，因此仍需多中心大樣本數據統計分析。早期早產兒的存活率低于晚期早產兒，平均出生體重也較晚期早產兒低。Chen等[1]對73例新生兒胃穿孔體重與生存率的系統評價中指出，死亡組的出生體重低于存活組；Touloukian等[21]認為早產兒和低出生體重兒更易發生敗血癥和器官衰竭，進而增加死亡率。此外，該研究認為早產兒更易發生低血壓、圍產期窒息，增加胃腸道缺血幾率，導致更高的穿孔率和死亡率。

三、死亡原因分析

本研究死亡病例共21例，死亡原因為感染性休克(23.8%)、肺出血并DIC(28.6%)、合并畸形放棄治療(14.3%)、胃缺損范圍大放棄治療(14.3%)、顱內出血(9.5%)、心功能衰竭(4.8%)、吻合口瘺(4.8%)放棄治療。除合并嚴重畸形、胃缺損范圍大者家屬因預后及經濟原因放棄外，其余均與圍術期的重癥感染關系密切。任紅霞等[22]回顧性研究44例新生兒胃穿孔指出，死亡組合并感染性休克的比例高于存活組(75%vs.22.2%)。因此，控制圍術期感染是救治成功的重要因素。

綜上，先天性胃壁肌層缺損多發生于早產兒，且發病急、進展快、病情重、死亡率高，尤其是早期早產兒呼吸衰竭、敗血癥的發生率及死亡率更高，術后恢復喂養時間較長，嚴重威脅患兒生命。