全身麻醉喉罩通氣在小兒聲門下狹窄纖維支氣管鏡介入手術中的應用研究

禹二友 向 珍 吳 磊 危思維 肖 婷 杜 真 王江平

隨著支氣管鏡技術的發展，經纖維支氣管鏡介入手術被廣泛運用于小兒聲門下狹窄的治療[1-2]。因聲門下狹窄患者配合程度低，對缺氧的耐受性差，為確保手術平穩，常采取全身麻醉下介入手術，而全身麻醉下保留自主呼吸易使患者出現體動、嗆咳、氣道痙攣及缺氧等不良事件。喉罩通氣可能是目前支氣管鏡手術中唯一能夠有效控制氣道的方法[3]。本研究收集因聲門下狹窄行經纖維支氣管鏡介入手術的患者作為研究對象，旨在初步探討喉罩控制通氣全身麻醉在兒童聲門下狹窄介入手術治療中的應用效果。

材料與方法

一、臨床資料

2019年1月至2020年5月期間，湖南省兒童醫院共收治52例因聲門下狹窄而行經纖維支氣管鏡介入手術治療的患者，其中16例為急診手術，36例為擇期手術。男39例，女13例。年齡6天至4歲5個月，平均年齡14.9個月。

患者聲門下狹窄嚴重程度不一，除一例狹窄部位呈“一”字型外，其余51例根據術中纖維支氣管鏡使用規格區分，其中11例聲門下狹窄直徑<2.8 mm，23例介于2.8～4.0 mm之間，17例>4.0 mm。15例合并支氣管肺炎，21例合并先天性喉軟骨發育不全，13例合并氣管軟化，4例合并先天性心臟病，2例合并氣管發育異常，1例合并喉蹼。

二、麻醉及介入治療方案

擇期手術患者術前常規禁食禁飲；急診手術患者麻醉誘導時采取壓迫環狀軟骨通氣法，并備吸引器。所有患者入手術室前0.5 h予1%利多卡因1 mL和異丙托溴銨250 ug霧化吸入。入手術室后予心電監護，靜脈注入氫溴酸山莨菪堿0.1 mg/kg、地塞米松0.2 mg/kg和鹽酸納美芬0.3 ug/kg。麻醉誘導采取咪達唑侖0.1 mg/kg、舒芬太尼0.2 ug/kg、丙泊酚1 mg/kg緩慢靜脈注射，保留患者自主呼吸，面罩吸入純氧。若患者仍有體動，可追加丙泊酚1 mg/kg。若患者自主呼吸弱或者無自主呼吸，可予呼吸球囊手控輔助呼吸。待充分鎮靜后，在storss喉鏡下充分暴露聲門，采用一次性耳鼻喉麻醉噴霧器將0.5 mL 1%利多卡因均勻噴灑于聲門上、下區域行表面麻醉，經鼻留置胃管。根據患者年齡及體重選擇大小合適的喉罩(富利凱)置入，并連接麻醉呼吸機純氧控制通氣。在確認通氣良好的情況下，予順式阿曲庫銨0.1 mg/kg靜脈注射。維持麻醉采取丙泊酚10 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.25 ug/(kg·min)以及順式阿曲庫銨0.1 mg/(kg·h)持續靜脈泵入。根據術中心率、血壓、體動、氣道痙攣等情況，適當調整泵入藥物速度。

術中嚴密監測經皮血氧飽和度(SpO2)。在預計手術結束前10 min，停止靜脈泵注順式阿曲庫銨。待手術操作完全結束時，停止所有麻醉藥物靜脈泵入，充分吸引氣道內分泌物，下調吸入氧濃度，使SpO2達90%以上即可。待患者自主呼吸恢復且潮氣量達5 mL/kg時拔除喉罩，繼續面罩給氧，觀察患者自主呼吸情況，必要時適當予以呼吸囊手控輔助呼吸，直至鼻導管給氧下患者SpO2能夠維持在90%以上時回麻醉恢復室，待患者蘇醒完全后送回病房。如患者經手術醫生評估手術結束后需帶管轉入重癥監護室則繼續呼吸機支持治療，手術完畢即刻拔除喉罩改為氣管插管，待轉入重癥監護室后，再停止所有麻醉藥物靜脈泵入。

三、觀察指標

觀察并記錄患者入室后(T1)、麻醉誘導后(T2)、手術開始時(T3)、手術開始后15 min(T4)及手術結束時(T5)的心率(heart rate,HR)、血氧飽和度(SpO2)、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)。記錄麻醉誘導時間、手術時間以及患者術中發生嗆咳、體動、氣道痙攣、胃脹氣、HR、SpO2的情況。本研究將SpO2降至85%以下和(或)HR降幅超過基礎心率的30%以上定義為術中不良事件。

四、統計學分析

結 果

一、麻醉和手術情況及各時間點觀察指標變化

52例介入手術均安全、順利完成，33例僅行聲門下狹窄部位球囊擴張術，3例行球囊擴張聯合鈥激光消融術，9例行球囊擴張聯合CO2冷凍消融術，7例行球囊擴張聯合鈥激光及CO2冷凍消融術。術后有26例拔除喉罩并轉麻醉復蘇室，另26例帶管轉入ICU監護治療。麻醉誘導時間最短4 min，最長10.5 min，平均(6.93±1.06)min；手術時間最短24 min，最長155 min，平均(63.08±31.58)min。HR、MAP在T1至T5各時間點的水平差異均無統計學意義(P>0.05)；而各時間點的SpO2水平差異有統計學意義(P<0.001)，并在手術開始時(T3)達到最高水平。詳見表1。

表1 52例聲門下狹窄經纖維支氣管鏡介入手術患者觀察指標情況(x±s)Table 1 Observation parameters of 52 cases undergoing interventional surgery via fiberoptic broncho-scope for subglottic stenosis(x±s)時點HR(次/分)SpO2(%)MAP(mmHg)T1137.42±21.7291.13±1.8562.35±9.10T2133.81±21.6796.33±2.5861.90±9.97T3132.19±22.8997.27±2.3558.08±8.77T4136.27±23.0793.46±3.2859.78±8.60T5135.54±19.1095.87±2.2259.68±6.27F值0.47051.4672.158P值0.758<0.0010.074

二、術中不良事件情況

52例中，13例出現至少1次圍術期不良事件(包括10例次胃脹氣，5例次氣道痙攣，4例次低氧血癥)。10例圍手術期發生胃脹氣，其中7例僅發生在麻醉誘導期，1例僅發生在手術過程中，其余2例在麻醉誘導期和手術過程中均出現了胃脹氣。胃脹氣的可能原因包括：在胃管與喉罩置入前臨時采用面罩控制通氣、患者聲門下狹窄程度嚴重、合并喉軟骨發育不良、胃管迂折或引流不充分。在插入胃管的情況下引流時，適度調整胃管位置或加強氣體抽吸后，胃脹氣得到明顯緩解。5例手術中發生氣道痙攣，其中3例發生在手術過程中，1例發生在拔管期，1例在手術過程中和拔管期均有發生。均與手術操作、喉罩拔管刺激有關，在適當加深麻醉、給予解痙等措施后，氣道痙攣均得到較好緩解。4例SpO2明顯下降(<85%)，其中3例與術中球囊擴張、氣道梗阻以及操作刺激引起氣道痙攣相關，囑手術醫師暫停手術操作并加強通氣、解痙處理后，SpO2恢復并維持在較高水平；另1例次發生在拔管期，在加深麻醉、解痙處理后順利拔除喉罩。無一例出現嗆咳、體動及心率明顯下降等不良事件。

討 論

為獲得更好的手術效果，經纖維支氣管鏡介入手術操作過程中，對于較厚且較硬的狹窄瘢痕組織常選擇球囊擴張或聯合鈥激光、冷凍消融治療[4]。在保留自主呼吸的全身麻醉狀態下，為防止呼吸抑制或舌后墜造成的呼吸道梗阻，麻醉深度應相對較淺，麻醉鎮痛作用時間也應相對較短[5]。由于介入手術操作與麻醉共用同一通道，且手術刺激較強，患者術中較易出現嗆咳、體動、氣道痙攣、SpO2和HR明顯下降等問題。加上小兒對缺氧的耐受能力較差，因此選擇合適的麻醉方式并進行良好的氣道管理是減少圍手術期不良事件(尤其是呼吸系統不良事件)的關鍵[6]。

本研究中25.6%的患者出現至少1次圍手術期不良事件[7,8]。另有研究顯示，約15%的患者在圍手術期出現了呼吸系統不良反應[9]。他們通過隨機對照試驗發現，相比于氣管插管，喉罩的使用可以有效降低患者咳嗽、喉或支氣管痙攣、肺部啰音及感染等圍手術期呼吸系統不良事件的發生率，且喉罩通氣在小兒喉氣管外科手術中具有安全、有效的特點[10，11]。

本研究將喉罩控制通氣應用于小兒聲門下狹窄經纖維支氣管鏡介入手術，在回顧該組患者圍術期不良事件的發生情況中，發現共計13例(25.0%)發生至少1次圍手術期不良事件。由于較強的手術操作和拔管刺激，共計6例(11.5%)手術過程中出現了氣道痙攣、SpO2明顯下降等呼吸系統不良事件，另外7例僅發生了胃脹氣。麻醉誘導期的胃脹氣發生率明顯高于圍手術期其他階段，這是因為不同患者麻醉誘導后鎮靜程度和呼吸抑制情況不一，使得部分患者在胃管與喉罩置入前需要臨時采用面罩控制通氣，加之聲門下狹窄的疾病特點，部分患者合并喉軟骨發育不良，氣體較易進入胃內。而在手術過程中，由于喉罩通氣無法達到完全密閉的要求，聲門下狹窄或球囊擴張氣道梗阻同樣會促進正壓通氣時氣體經食管進入胃內，但由于留置胃管引流，手術過程中胃脹氣可得到有效緩解，發生率明顯降低。此外，喉罩控制通氣在防止喉罩置入引起氣道痙攣時，常采用較深的麻醉深度，使得患者能更好地耐受手術，因此本研究中未觀察到患者出現嗆咳、體動等不良事件。

由于球囊擴張或氣道痙攣過程中，氣道處于梗阻狀態，為確保患者生命體征平穩和手術安全，需要密切注意患者SpO2的波動情況。目前聲門下狹窄介入手術中球囊擴張一般持續30 s至3 min不等，由于患者存在聲門下狹窄，易導致自主呼吸困難、氧儲備不足，較易出現球囊擴張過程中SpO2快速下降，需在SpO2下降至80%～85%時停止手術操作，并通過加強通氣或給予純氧吸入來緩解患者缺氧狀況[12-14]。本研究中我們采用喉罩正壓控制通氣輸入純氧，患者圍術期心率和平均動脈壓整體變化無顯著差異，圍手術期SpO2總體水平維持在90%以上。上述病例中有4例圍手術期血氧水平降至85%以下，但由于處置及時，血氧水平短暫下降后很快恢復并維持在較高水平，未引起心率顯著下降等不良事件。

綜上所述，我們認為全身麻醉喉罩控制通氣在小兒聲門下狹窄纖維支氣管鏡介入手術中可有效提高患者氧儲備和手術耐受能力，維持患者手術中生命體征平穩，減少術中不良事件的發生，有較好的麻醉效果。