經單側巖下竇入路跨海綿間竇栓塞雙側海綿竇區硬腦膜動靜脈瘺1例

劉華亭 王慧星 王家清 苗 鵬 張登文 袁 陽

1 病例資料

56歲女性，因雙側耳鳴4個月、視物重影1個月入院。入院體格檢查：左側眼瞼輕度下垂；雙側眼球結膜充血，左側為著；左側眼球突出，雙側眼球活動及瞳孔反射正常；雙側眼眶部及顳部可聞及吹風樣雜音，右側較左側明顯。MRA示雙側海綿竇區混雜血管影（圖1A）。頭顱MRI 示雙側鞍旁流空影，雙側眼靜脈增粗（圖1B）。DSA示雙側海綿竇區硬腦膜動靜 脈 瘺（cavernous sinus dural arteriovenous fistula，CSDAVF），Borden 分型Ⅱ型，Cognard 分型Ⅱb 型（圖1C～I）。完善術前檢查，采用血管內栓塞治療。經右側股靜脈及左側股動脈分別置入8F 及6F 動脈鞘，分別將8F 導引導管及5F 單彎造影管超選至右側頸內靜脈近巖下竇開口處及左側頸外動脈。工作角度下，在Transend 微導絲導引下將Echelon 10微導管經過右側巖下竇、右側海綿竇、海綿間竇進入左側海綿竇，同法將Marathon 微導管置入左側海綿竇備用（圖1J）。通過Echelon-10 微導管在左側海綿竇內填入5 枚彈簧圈（AXIUM：14 mm×40 cm，10 mm×30 cm，6 mm×20 cm，5 mm×15 cm，4 mm×12 cm），造影示動靜脈瘺流量較前減少（圖1K）。繼續通過Echelon-10 微導管分次注入Onyx-18 膠4.5 ml，注膠過程中緩慢后退微導管至海綿間竇，造影示左側瘺口完全栓塞（圖1L、1M）。繼續分次注入Onyx-18 膠1.5 ml，注膠過程緩慢后退微導管進入右側海綿竇，使膠彌散至右側海綿竇內側壁。注膠結束后造影顯示雙側瘺口完全栓塞，動脈血管通暢，異常靜脈竇及靜脈引流消失（圖1N～Q）。術后即刻顱內雜音消失。術后1 d 出現左眼外展輕度麻痹，予地塞米松治療3 d（10 mg，2 次/d）。術后5 d 左側突眼及雙側球結膜充血消失，左眼外展麻痹及視物重影癥狀明顯好轉。術后3個月隨訪，癥狀完全消失，無復發。

圖1 雙側海綿竇區硬腦膜動靜脈瘺經單側巖下竇入路跨海綿間竇栓塞前后影像

2 討論

DAVF是指硬腦膜動脈與皮質靜脈及靜脈竇之間發生的病理性交通。海綿竇區是DAVF 的好發部位，以單側發病多見，雙側發病較為少見。血管內栓塞治療已成為CS-DAVF的首選治療方法。入路方式主要分為動脈入路、靜脈入路及動靜脈聯合入路。動脈入路往往因供血動脈多支且纖細難以達到完全栓塞，另外頸內外動脈存在“危險吻合”，增加了手術風險。靜脈入路主要有巖下竇入路、面靜脈或顳淺靜脈-眼上靜脈入路和眼靜脈切開穿刺等，由于巖下竇管徑粗、距海綿竇路徑短、并發癥少，是目前CS-DAVF首選的靜脈入路。無論何種入路，閉塞瘺口、消除異常靜脈竇及靜脈引流是手術的關鍵。本文病例主要由雙側咽升動脈腦膜支供血，供血動脈繁雜，動脈入路難以完全栓塞。雖然左側巖下竇閉塞，但右側巖下竇開放良好，且海綿間竇發育良好，因此可以嘗試通過單側巖下竇跨海綿間竇栓塞雙側多發瘺口。術中為了降低瘺口的流速，避免Onyx膠過度彌散進入眼上靜脈及其他引流靜脈，首先在左側海綿竇內填入彈簧圈，為Onyx膠的彌散鑄型提供良好的骨架作用。術中邊退微導管邊緩慢分次注膠，由于Onyx膠具有彌散性好、逃逸性差、延展性強等特點，在右側海綿竇并未填彈簧圈的情況下，僅僅膠彌散至海綿竇的內側壁，就達到了栓塞右側瘺口的效果。栓塞治療CS-DAVF 最常見并發癥是顱神經麻痹，包括新發顱神經麻痹和原有顱神經麻痹加重，其中動眼神經、外展神經麻痹多見，目前認為與海綿竇的高密度填塞相關。因此，術中合理適量填圈能有效避免或減輕顱神經麻痹。如術后出現顱神經麻痹，激素治療效果確切。

總之，經單側巖下竇入路跨海綿間竇使用Onyx膠聯合彈簧圈栓塞治療雙側CS-DAVF 療效確切，術前要進行充分影像評估，明確可以栓塞和需要保護的結構；栓塞的重點部分在瘺口，起決定作用的是瘺口靶點位置的注膠；注膠栓塞過程中，要多角度監視膠的走行，避免通過危險吻合進入動脈，或者向引流靜脈過度栓塞，造成正常引流受阻。