經鼻蝶入路神經內鏡手術治療斜坡區腫瘤的應用解剖

尹 都 岑 波 陳 陽 周軍格 胡 飛

斜坡和腦干腹側是顱底手術最難到達的解剖部位。盡管數十年來神經外科手術得到不斷發展，但斜坡區腫瘤手術仍然是一個挑戰。熟悉和了解斜坡的重要解剖標記對斜坡及腦干腹側腫瘤手術具有十分重要的作用。本研究利用尸頭標本，模擬經鼻蝶入路神經內鏡手術，觀察斜坡內外表面骨性結構及顱神經的解剖，測量解剖標志之間的距離，為臨床斜坡手術提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料 福爾馬林固定完整成人尸頭標本10具（20側），均無畸形及外傷，標本來自鄭州大學解剖教研室，動靜脈常規硅膠灌注。

1.2 方法 模擬經鼻蝶入路神經內鏡手術，從顱底內、外兩面觀察，測量斜坡及相關毗鄰骨性結構。測量工具為游標卡尺（精確到0.05 mm），毗鄰結構間距離取最近值。

2 結果

2.1 斜坡內面觀 斜坡由枕骨大孔向前上方寬而淺的傾斜而成，兩側以巖斜裂與巖骨相毗鄰（圖1a）。頸靜脈孔位于枕髁的前外側，呈不規則的腎形或橢圓形，其內存在顳骨和枕骨突出的頸靜脈內突，也稱為顳突和枕突，部分可融合成骨橋（圖1b）。斜坡內側面，頸靜脈結節是頸靜脈孔與舌下神經管內口之間的卵圓形骨性凸起，向下延續為枕骨基底部下斜坡（圖1c）。舌下神經管位于頸靜脈結節和枕髁之間，頸靜脈結節后外側下方與枕骨頸靜脈內突相延續。斜坡內表面枕骨大孔正上方，可以發現斜坡中間管，呈圓形開口（圖1d）。斜坡內表面解剖標志測量結果見表1。

圖1 斜坡內外表面相關解剖標志

表1 斜坡及其毗鄰顱底內表面解剖標志之間的距離（mm）

2.2 斜坡外面觀 呈凸狀并向下傾斜。蝶骨體下表面位于枕骨基底部前方，梨骨基底兩翼連接蝶骨下表面.沿硬腭向前觀察，顱底側方大部分被上頜骨體遮蓋。通過鼻腔下部、鼻后孔漏斗部可以看到枕骨基底部。咽結節是枕骨基底部在斜坡外表面中線的一個小凸起，為上咽縮肌附著點。咽結節距梨骨后緣后方約16.42 mm，距枕骨大孔前上緣約12.12 mm。頭長肌附著于咽結節外側，頭前直肌附著于緊靠枕髁上方的一個小凹陷（髁上溝）。髁上溝是辨別舌下神經管外口的解剖標志。舌下神經管位于髁上溝深層，外口和頸靜脈孔位于髁上溝外側。枕骨大孔前緣是前寰枕筋膜附著點。枕髁呈橢圓形，凸面向下，關節面朝向側下方，縱軸朝向前內側，枕髁外側與寰椎關節面相連接。舌下神經管位于枕髁前后軸中間1/3上方，外口位于枕髁上外側。在斜坡外表面解剖標志測量結果見表2。斜坡可切除面積平均（805.92±5.24）mm2，枕髁可切除面積平均（144.47±4.76）mm2。

表2 斜坡及其毗鄰顱底外表面解剖標志之間的距離（mm）

3 討論

3.1 斜坡的毗鄰結構及分段 經鼻蝶入路神經內鏡探查斜坡外表面，呈凸狀向下傾斜。斜坡由蝶骨和枕骨組成，蝶骨對應鞍背后下方，構成斜坡上三分之一。枕骨和蝶骨通過鞍背下方軟骨結合，成年后會完全骨化。從前面看，斜坡大約與枕骨大孔水平面傾斜約45°。由外展神經硬膜孔和舌咽神經水平將斜坡分為上、中、下三段，上段位于鞍背和外展神經硬膜開口間，下段位于舌咽神經和枕骨大孔前緣之間[1，2]。這種分段主要是基于顱后窩三個神經血管復合體，上、中、下斜坡入路提供了進入血管神經復合體的方法[1，3]。

本研究測量斜坡外表面長度為28.12 mm。Shkarubo 等[4]報道為29.0 mm。Funaki 等[1]報道后床突和外展神經硬膜開口的距離為13.2 mm，外展神經硬膜開口與舌咽神經的距離為21.4 mm，舌咽神經與舌下神經硬膜孔的距離為25.4 mm，上中斜坡交界處比巖尖上緣低3.4 mm，中下斜坡交界處在頸靜脈孔內突的水平。在多數情況下，上中斜坡交界的外展神經硬膜孔處于蝶竇底水平。這與蝶竇氣化的程度有關。這個硬膜孔在頸內動脈海綿竇段下緣，處于頸內動脈破裂孔上界，是辨別外展神經的標志[5，6]。中下斜坡分界的舌咽神經水平對應頸靜脈孔上內緣。咽結節是斜坡中線恒定凸起，是中下斜坡分界的可靠標志[7]。中下斜坡分界向前平行于硬腭線，在頭直肌附著的髁上溝上方約7.0 mm，暴露斜坡咽結節前下方，可以發現剛離開硬膜的舌咽神經[8]。本研究測量咽結節與枕骨大孔前緣的距離為12.12 mm。Shkarubo等[4]報道為12.5 mm。這提示經鼻蝶入路神經內鏡手術中，咽結節向下磨除范圍約為15 mm。

本研究測量舌下神經管外口與中線距離為17.08 mm。秦軍等[9]報道為16.98 mm。Shkarubo等[4]報道為17.3 mm。從枕骨大孔前緣向上磨除斜坡骨質，向兩側必要時磨除枕髁的前內1/3，本研究測量枕髁前緣距離中線為8.32 mm。田喜光和丁自海[10]報道為8.08 mm。髁上溝作為辨別舌下神經管標記是Morera 首次描述的[2]。枕髁的安全切除范圍是向后至舌下神經管下部。本研究測量髁上溝和枕髁關節面的距離約10 mm。因此，前內側切除可以從髁上溝向下方磨除10 mm，不用擔心損傷舌下神經。顱骨內表面枕骨大孔前緣部分可見斜坡中間管，內有小靜脈導管通過，考慮斜坡中間管內靜脈導管與斜坡基底靜脈叢或者枕骨大孔區小靜脈竇相連接。這些管道可導致經斜坡手術磨除骨質過程中出現難以控制的靜脈出血，或者空氣栓塞，特別在坐位或半坐位手術。3.2 經鼻蝶入路神經內鏡手術切除斜坡病變Sanmillan 等[11]報道與顳下經巖前入路[（2.00±0.80）cm2]相比，神經內鏡下經鼻斜坡入路暴露范圍要大[（10.46±1.85）cm2]。魏少波等[12]報道19 例斜坡脊索瘤手術病例，認為神經內鏡適用于中上斜坡腫瘤和下斜坡軟性腫瘤，更直接接、更容易徹底切除病變。

本研究測量結果顯示，斜坡外表面最大切除平均面積8.05 cm2，切除鞍背的情況下可增加1.44 cm2。對于斜坡下1/3 的腫瘤，經鼻入路神經內鏡可擴展為單側或雙側經枕髁手術，下外側邊界是枕髁前部，向下切除最大尺寸是19 mm，這是枕髁橫向距離的59%；枕髁前內側切除，可在下外側方向提供10 mm手術區間[5]。

Gladilin 和Nikolenko[13]提出外顱底“不穩定區域”與顱底的形態有關聯。雙側切除50%以上枕髁可導致顱頸不穩定，可能需要固定術；單側切除50%枕髁，也會因為顱頸連接不穩定而逐漸進展；而單側切除枕髁1/3 是安全的。本研究測量枕髁前后徑左側為24.91 mm，右側為25.28 mm。舌下神經管內口與枕髁前緣的平均距離：左側為12.77 mm，右側為11.16 mm；這約為枕髁前后軸的一半，因此保留50%枕髁時，舌下神經管內口是切除后界的標志。Morera等[2]認為使用經枕髁入路進入下斜坡的外側，需考慮以下因素：枕髁和頸內動脈咽旁區域的解剖關系；舌下神經管的位置；枕髁的切除范圍；翼狀韌帶枕髁附著點。經鼻蝶入路神經內鏡切除枕髁增加可59%～70%的手術空間，這提供了找到椎動脈并保證其近端安全的方法。這表明了解內外斜坡結構之間的關系對經鼻蝶入路神經內鏡手術很重要。