成人出血型腦底異常血管網癥短期預后不良的危險因素分析

張 妮 徐 佳 韋永祥

腦底異常血管網癥，又稱煙霧病、Moyamoya 病（moyamoya disease，MMD），是一種病因不明的，以雙側頸內動脈末端及大腦前動脈、大腦中動脈起始部慢性、進行性狹窄或閉塞為特征的，并在顱底形成異常血管網的一種腦血管疾病。根據臨床表現及影像學特征，MMD 可分為缺血型和出血型兩類[1，2]，其中出血型多發生在亞洲成年人群[3]。MMD急性發作顱內出血的原因，目前仍不清楚。有研究指出微動脈瘤的形成和破裂是MMD顱內出血的原因之一[4]。也有研究指出，我國成年出血型MMD 與環指蛋白213的A4399 T 基因多態性有關[5]。本文探討成人出血型MMD 短期預后的危險因素，為臨床MMD 的診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例入選和排除標準 入選標準：①年齡≥18；②出血后24 h內入院；③入院后CT檢查明確發現顱內出血且DSA明確診斷MMD；④病人家屬簽署知情同意書。排除標準：①臨床資料不完整；②既往有顱腦損傷史或顱腦手術史；③合并顱內腫瘤、神經纖維瘤病、動脈粥樣硬化及唐氏綜合癥等。

1.2 研究對象 回顧性分析2018 年1 月至2020 年1月收治的122例出血型MMD的臨床資料，其中男51例，女71例；年齡36～48歲，平均（42.2±7.4）歲。雙側70例，單側52例；合并動脈瘤24例；合并蛛網膜下腔出血27 例，腦實質內出血46 例，腦室內出血72 例。入院時GCS評分7～14分，平均（10.1±1.2）分。Suzuki分期≥3級19例，＜3級103例。

1.3 處理方法 入院即完善頭顱CT 與DSA 檢查，記錄生命體征并評估GCS評分，完善血常規、凝血功能及電解質等檢查。所有病人均嚴格按照自發性顱內出血救治指南進行治療[6]，急性期予以靜脈輸注甘露醇和皮質激素控制腦水腫，同時應用腦室外引流術降低顱內壓。若復查顱腦CT 發現腦實質內出血量超過30 ml或腦室出血造成腦室系統鑄型，均需接受急診手術治療。術后常規予以改善血循環、止血、抗血小板聚集及康復理療等對癥治療。

1.4 危險因素的收集 包括性別、年齡、血壓、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、入院時GCS評分及CT特征、Suzuki 分期、外周血白細胞、外周血紅細胞、外周血血小板、血糖、凝血酶原時間、國際標準化比率和活化的部分凝血活酶時間等。

1.5 預后評估 出院時，采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評分評估預后，0～2分為預后良好，≥3分為預后不良。

1.6 統計學處理 使用SPSS 19.0軟件分析；計量資料以±s表示，采用t檢驗；非正態分布計量資料采用秩和檢驗；計數資料采用χ2檢驗；采用多因素logistic回歸分析檢驗短期預后不良的危險因素；P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 預后情況122例中，根據出院時mRS評分，預后不良66例，預后良好56例。

2.2 預后不良的危險因素 單因素分析結果顯示，入院GCS評分、外周血白細胞、腦積水、腦實質內出血、蛛網膜下腔出血、Suzuki 分期及中線移位與出血型MMD 短期預后相關（P＜0.05；表1）。多因素logistic回歸分析結果顯示，入院GCS評分≤9分、腦積水、腦實質內出血、蛛網膜下腔出血及中線移位≥5 mm 為出血型MMD 短期預后不良的獨立危險因素（P＜0.05；表2）。

表1 122例出血型MMD短期預后影響因素的單因素分析

表2 出血型MMD預后不良的多因素Logistic回歸分析

3 討論

本文122例出血型MMD，出院時mRS評分≥3分66例，預后不良率為54.1%；多因素logistic回歸分析結果顯示入院GCS 評分≤9 分、腦積水、腦實質內出血、蛛網膜下腔出血及中線移位≥5 mm 為出血型MMD出院時預后不良的獨立危險因素。

之前的研究發現，入院時GCS評分較低、中線移位明顯等指標可作為評估自發性顱內出血預后不良的指標[7，8]。本文發現入院時GCS 評分較低、中線移位明顯是成年出血型MMD 短期預后不良的獨立危險因素。還有研究指出，對于出血型MMD，出血類型與病人長期預后不良有關[9]。本文發現腦實質內出血及蛛網膜下腔出血是出血型MMD 短期預后不良的獨立危險因素。有研究指出Suzuki分期是成人出血型MMD 術后顱內再出血的危險因素之一[10]。本文結果卻發現影像學檢查特征，如中線移位≥5 mm與腦積水是病人短期預后不良的危險因素[11]，但Suzuki分期與病人短期預后無明顯相關性。這可能是因為Suzuki 分期主要反映出血型MMD 的長期病理過程，而早期顱腦CT檢查結果能更直觀地反映早期顱內出血及腦積水情況。而且，本文還發現年齡與病人短期預后也沒有明顯相關性，而先前的研究指出年齡較大是自發性顱內出血病人死亡的危險因素之一[12]。這可能是因為成人出血型MMD 的發病高峰集中于40歲左右[13]。

本文出血型MMD 入院后均按照自發性顱內出血救治指南進行治療，但出血型MMD的干預治療方案尚無統一意見，抗血小板藥物等保守治療雖廣泛應用于出血型MMD，但其療效仍存在爭議[14]。手術重建血運對改善出血型MMD 的長期預后至關重要[15]，但急性發作顱內出血的處理也同樣重要。本文發現直接旁路手術與病人短期預后無明顯相關性。這可能是因為缺乏長期的隨訪結果。先前的研究指出對于出血型MMD，直接旁路手術與間接旁路手術相比，不僅在血運重建上效果更好，而且腦卒中及腦出血等并發癥發生率較低[16]。也有薈萃分析指出直接旁路手術是出血型MMD的最佳治療方法[17]。

本文也存在一定的局限性，例如樣本量相對較小，僅隨訪時間短，且為單中心、回顧性研究，需要多中心、前瞻性且大樣本研究進一步驗證。盡管長期的隨訪對于成人出血型MMD至關重要，但對于評估短期預后不良的危險因素也很重要，保證病人接受進一步的治療才能顯著改善預后。

綜上所述，對于出血型MMD，入院時GCS 評分低、腦積水、腦實質內出血、蛛網膜下腔出血及中線移位≥5 mm是短期預后不良的評估指標。