側裂區病變周圍水腫對術中腦膨出的影響

王首杰 馮達云 秦懷洲 蔡 青

側裂區附近的病變，多為膠質瘤、轉移瘤、腦膜瘤或腦膿腫，經常伴有周圍腦組織水腫[1]。該區域病變手術通常選擇翼點入路，周圍腦組織水腫增加術中顯露病灶的難度，尤其是深部病變；同時，側裂靜脈也會阻礙病灶的顯露，增加病灶全切除的難度。為了達到病變全切除的目的，勢必牽拉部分腦組織，或損傷部分側裂區靜脈，造成醫源性皮層組織挫裂傷，加重局部腦水腫，導致靜脈回流障礙，繼發靜脈性梗死，導致顱內壓增高，因此，部分病例術中可發生急性腦膨出，造成嚴重的并發癥，甚至危及病人的生命[2]。本文探討側裂區病變周圍水腫對術中腦膨出的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年3 月至2020 年9月手術治療的68例側裂區病變的臨床資料，其中男30 例，女38 例；年齡25～71 歲，平均（52±7.4）歲。頭痛28例，癲癇12例，肢體言語功能障礙5例，無癥狀23例。膠質瘤29例，轉移瘤11例，腦膿腫8例，淋巴瘤3例，蝶骨嵴腦膜瘤17例；病灶直徑1.5～4.5 cm，平均（3.1±0.9）cm。

1.2 周圍水腫程度評估 采用EI分級進行評估，即EI分級=水腫加腫瘤的體積/腫瘤的體積[3]。EI=1，無水腫；1～1.5，輕度水腫；1.6～3，中度水腫；＞3，重度水腫。

1.3 手術方法 由同一組經驗豐富的神經外科醫師實施。經額顳部弧形切口，根據病灶在側裂靜脈的位置，進行皮層造瘺或分離側裂釋放腦脊液減壓后行病灶切除。因側裂靜脈發育結構的變異性，對于側裂中淺靜脈遠端參與形成Trolard及Labbe靜脈的額側裂靜脈或顳側裂靜脈盡最大可能保留，參與病灶回流的靜脈及側裂主干發出的細小分支可以電凝離斷，為避免腦組織牽拉，一般先行瘤內減壓，體積縮小后行擴大切除，邊界清楚的可沿包膜完整分離切除，縫合硬膜，骨瓣復位。如發現腦膨出，排除其他原因，給予甘露醇脫水，硬腦膜減張縫合，行浮動骨瓣，腦膨出明顯，可咬除顳側部分骨質后浮動骨瓣，依次縫合帽狀腱膜及皮膚。

1.4 統計學方法 應用SPSS 21.0軟件分析；計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；采用多因素logistic 回歸分析檢驗術中腦膨出的影響因素；P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 周圍水腫與術中腦膨出的關系68 例中，無-輕度水腫25例，術中發生腦膨出6例；中-重度水腫43例，術中發生腦膨出26 例。中-重度周圍水腫術中腦膨出發生率（60.5%）明顯高于無-輕度周圍水腫（24.0%；P＜0.05）。術后2 例周圍水腫加重，行去骨瓣減壓術后，病情好轉。術后隨訪1個月，65例術后癥狀改善；2例腦膿腫（圖1）、1例淋巴瘤周圍水腫未見明顯減輕，但癥狀無加重，水腫可能與膿腫感染或炎性因子刺激有關。

圖1 側裂區腦膿腫切除術后隨訪觀察病變周圍水腫的程度

2.2 術中腦膨出的影響因素 單因素分析結果顯示周圍水腫、病變性質與術中腦膨出有關（P＜0.05，表1）。多因素logistic 回歸分析結果表明，中-重度水腫、感染性病變是術中腦膨出的獨立危險因素（P＜0.05，表1）。

表1 側裂區病變切除術中發生急性腦膨出危險因素的logistic回歸分析

3 討論

術中腦膨出是側裂區病變切除術中不可忽視的問題，直接影響病人的預后。了解側裂區病變切除術中發生腦膨出的原因，并采取有效的處理措施，有助于預防術中腦膨出及術后并發癥。術中急性腦膨出多見于重型顱腦損傷，原因主要為遲發性硬膜外血腫及彌漫性腦腫脹[4]。顱內腫瘤或感染性病變擇期手術中腦膨出并不多見，且膨出的嚴重程度比顱腦損傷輕，腦組織仍有波動，大部分還可以回納，但仍應引起高度重視。

本文結果顯示病變周圍水腫和感染性病變是側裂區病變術中腦膨出的重要原因。病變周圍水腫形成的主要原因為靜脈回流障礙，以及水腫相關因子刺激，主要有分泌排泄理論和流體力學理論等[5]。側裂區存在大量回流靜脈，該區域病灶易壓迫腦實質及靜脈，造成靜脈回流不暢，引起靜脈壓迫性水腫。同時，病灶性質不同，瘤周水腫形成的機制也不一樣，如惡性膠質瘤、轉移瘤多因破壞血腦屏障，增加毛細血管的通透性，形成細胞毒性水腫；腦膿腫屬于感染病灶，炎性因子刺激可形成彌漫性水腫。但病變也可同時具有多種水腫因素相互作用，造成嚴重的周圍水腫，術中多出現急性腦膨出。對于病變周圍水腫明顯的病例，根據不同水腫機制，可采取相應的處理措施，其中解除中淺靜脈壓迫及保護主干靜脈的完整性是手術成功的關鍵。由于側裂區靜脈解剖變異比較大，主干由1～3條靜脈組成，大多數側裂靜脈內下匯入海綿竇或蝶頂竇，外上與大腦上靜脈吻合形成Trolard 靜脈，外下與大腦下靜脈吻合形成Labbe 靜脈[6]。盡可能保護病變周圍靜脈，減少術中腦組織牽拉，解除病灶壓迫是預防周圍水腫加重、術中腦膨出的重要手段[7～9]。

為了避免術中腦膨出，尤其對中-重度周圍水腫病例，可以采取一系列預防措施：根據水腫機制，術前給予甘露醇、糖皮質激素類藥物（如甲強龍等）控制或減輕水腫程度[10]；對于感染性病變，如膿腫，不建議使用激素類藥物控制水腫[11]；術中開顱可行擴大翼點入路，形成大骨瓣，以達到降低顱內壓的目的，同時開放側裂池釋放腦脊液[12]，進一步降低顱內壓，盡可能保留側裂回流靜脈；側裂靜脈主干分支可電凝，主干盡可能保留；與靜脈壁粘連的腫瘤可少量殘留；術中操作輕柔，避免過度牽拉腦組織；病變的完整切除也可以釋放一部分空間；如腦組織仍有膨出，可在B超引導下行額角側腦室穿刺[13]，進一步釋放腦脊液，達到減壓的目的。

綜上所述，側裂區病灶常壓迫靜脈引起周圍水腫，易導致術中腦膨出。采取有效措施緩解周圍水腫，可以有效避免或減少術中腦膨出。