避免脊髓血管病誤診的新見解及對策

馬廉亭 楊 銘 潘 力 謝天浩 吳 濤 李 明 秦 杰 趙曰圓 安學鋒 黃 河 秦海林

脊髓血管病包括脊髓動靜脈畸形（spinal arteriovenous marformation，SAVM）、硬脊膜動靜脈瘺（spinal dural arteriovenous fistula，SDAVF）、硬脊膜外動 靜 脈 瘺（spinal epidural arteriovenous fistula，SEDAVF）、脊髓周圍動靜脈瘺（spinal perimedullary arteriovenous fistula，SPAVF）、脊髓血管母細胞瘤、Cobb綜合征等，部分脊髓血管病病人以脊髓靜脈高壓綜合征（venous hypertensive myelopathy，VHM），又稱椎管內靜脈高壓綜合征，為主要臨床表現。

VHM是指由多種脊髓、脊柱及其周圍結構的血管性病變，向脊髓表面正常靜脈引流，或椎管外靜脈因不能向下腔靜脈引流而逆流入脊髓靜脈，使脊髓表面靜脈血流量增多、壓力增高，引流靜脈迂曲、擴張，久而久之靜脈動脈化，導致髓內正常引流靜脈回流受阻，早期使脊髓缺血、缺氧、水腫，引起可逆性脊髓功能障礙；晚期使脊髓梗死、軟化，產生不可逆性脊髓功能損害的一組綜合征。

初中地理知識的學習需要結合圖像進行教學，讓學生對地理知識的學習產生積極的興趣，這就需要教師在進行備課的時候對教材的內容進行深入的分析，對課程中的重點和難點進行合理的劃分，并且通過互聯網設備為學生查找與之相適應的圖像，設計相關的教學情境，讓學生在輕松的氛圍中進行地理知識的學習。教師在課堂上進行講課的時候，可以結合圖像和課文中的具體情境為學生設置恰當的問題讓學生進行思考，并且通過圖像為學生進行地理知識的分析，讓學生能夠更好地理解學習的地理知識。運用圖像為學生學習地理知識設置恰當的教學情境能夠很好地激發學生學習的興趣，教師要及時的為學生搜集相關的地理圖像。

1977 年，Kendall 和Logie 首先報道VHM，DAVF是VHM 的常見原因。Foix 和Alajouanine 于1926 年首先發現并稱之為“亞急性壞死性脊髓炎”，認為與感染和炎癥有關，也有人稱之為Foix-Alajouanine 綜合征。Aboukler等1977年根據肝硬化門靜脈高壓的理論，推想到椎管內靜脈外引流受阻，也可能引起脊髓靜脈引流的障礙。

40年來，我院收治百余例VHM病人，其中有1/3的病人最多經4家醫院4次選擇性脊髓動脈造影，仍然未能找到病因明確診斷，而延誤診斷、治療，導致不良后果。

根據文獻報道及我們的經驗，馬廉亭認為引起VHM的病因有如下6種（圖1）：

圖1 脊髓靜脈高壓綜合征的病因及發病機制

基于上述病因及我們臨床實踐中對院外誤診病人的病史、神經系統體格檢查及神經系統定位診斷分析判斷，我們提出了避免脊髓血管病誤診的新見解與對策：“臨床高度懷疑脊髓血管病而選擇脊髓動脈造影陰性時，要做與脊髓供血動脈無關的動、靜脈（頸內動脈、頸外動脈、髂內動脈，以及奇靜脈、半奇靜脈、副奇靜脈、腰升靜脈、腰橫靜脈與左腎靜脈）造影并延長造影時間（最長40 s）”。

⑤脊髓血管母細胞瘤引起VHM。

③左腎靜脈狹窄或閉塞經脊髓靜脈引流引起VHM。

根據我們40 多年臨床實踐中對避免脊髓血管病誤診開展非常規選擇性脊髓動脈造影的新發現、新經驗、新認識，提出了上述新見解，并提出了避免誤診的對策：

郝桂芹忘不了的,是她朋友的事。朋友要債,要了許久,都沒有頭緒,無奈之下,來找盧一平看看,這錢什么時候能還？盧一平推不過,就看了。看了,朋友還不信,說是給他寬心。盧一平就把結果寫在紙條上,塞給朋友。說下月四號,對方就能還款,少則九千,多則一萬。朋友將信將疑地,把紙條塞進票夾里,收好。到了那天,欠債的真就來了,主動找來的,還了一萬元。朋友從票夾里取出紙條,一看,傻了。日期和數額清清楚楚寫在上面,寫一個月了,毫厘不差。朋友暈了,在客廳里連連轉圈,說神了,太神了！

314 Enlightenment for surgeon training in Chinese navy warship troops from independent duty corpsman in U.S.Navy

②非常規脊髓動脈供血的由頸內動脈、頸外動脈供血的DAVF，由髂內動脈供血的動靜脈瘺、動靜脈畸形，經脊髓靜脈引流引起VHM。

脊髓血管病的影像學診斷方法包括CTA、MRI、MRA、MRS、DSA 等，而常規所做的診斷脊髓血管病的金標準——選擇性脊髓動脈造影，只進行雙側椎動脈、甲狀頸干-頸升動脈、肋頸干-頸深動脈、最上肋間動脈、雙側3～12 肋間動脈、雙側1～4 腰動脈選擇插管造影，而這些檢查并未覆蓋引起VHM的全部原因，不包括雙側頸內動脈、頸外動脈、髂內動脈選擇性造影，更不包括經股靜脈插管的選擇性奇靜脈、半奇靜脈、副奇靜脈、腰升靜脈、腰橫靜脈與左腎靜脈造影；而且，一般造影只持續10 s 左右，不會延長至40 s以上，甚至不會加大造影劑用量與注射壓力、放大造影、造脊髓血管側位影像，這樣就會遺漏其它少見原因、供血動脈細長、循環時間慢等所致VHM病人。我們在臨床實踐中根據引起VHM 多種原因的理論，開展了這些非常規脊髓動、靜脈選擇性造影的探索，從而發現了一些罕見病因引起的VHM 病人：1 例左側頸內動脈-眼動脈腦膜支引起的DAVF向脊髓靜脈引流致四肢癱瘓（圖2），5 例頸外動脈-枕動脈供血的顱后窩DAVF向脊髓靜脈引流，2例髂內動脈動靜脈瘺（圖3）、1例髂內動靜脈畸形（圖4），3例第三腰橫靜脈狹窄（圖5），3例左腎靜脈狹窄（圖6），5例供血動脈細長、距瘺口遙遠的SDAVF，2例胸5 水平SEDAVF（圖7），1 倒胸12～腰4 段SEDAVF。通過影像學表現、手術所見、治療效果，反證了這些罕見病因的客觀存在。

①重視病史、癥狀的變化，全面體格檢查、系統完整的神經系統檢查，認真細致的神經系統疾病定位診斷分析，從而提出恰如其分的針對該病人的個體化診斷方案。

近年來民居的植物文化越來越受到人們的關注，尤其是關于民居的植物文化的期刊發表量呈現逐年上升的趨勢。我國民居植物文化在這23年間，經歷了從無到有的發展歷程，眾多作者文章對我國漢族、傣族、藏族、維吾爾族、侗族、白族、客家族等地的傳統民居，黃土高原地區、北京地區、吐魯番地區、豫西地區、嶺南地區等傳統民居聚落，居住區、濱水公園、道路景觀等民居園林景觀，佛寺、傳統民居、鄉村民居里面的木雕、石雕、磚雕以及壁畫等居住的植物文化研究進展進行了闡述。通過內容分析法，統計分析文獻年度數量分布，概括為以下幾個特征：

首先應盡量選擇無毒或低毒性的傳統材料，如瀝青、松節油等，以保證制版效果。其次，必須使用危險化學品時，應加強管理，由專業人員操作，杜絕意外的發生。再次，應對有害物進行全程管理，應從保存、使用、到廢棄過程加以控制，分類管理。無害廢棄物以正常方式廢棄，而有害物品則交由環保企業回收處理。

圖2 左側頸內動脈-眼動脈腦膜支供血的DAVF向脊髓靜脈引流致VHM

圖3 左髂內動靜脈瘺致脊髓靜脈高壓綜合征

圖4 左髂內動靜脈畸形致脊髓靜脈高壓綜合征

圖5 第三腰橫靜脈狹窄，向脊髓靜脈引流引起VHM 球囊治療前后影像

圖6 左腎靜脈狹窄致脊髓靜脈高壓綜合征

圖7 右T5 硬脊膜外動靜脈瘺

①SDAVF、SPAVF、SEDAVF、SAVM、椎旁動靜脈畸形、Cobb綜合征引起VHM。

④奇靜脈、半奇靜脈、副奇靜脈、腰升靜脈、腰橫靜脈狹窄或閉塞經脊髓靜脈引流引起VMH。

⑥頸椎外傷壓迫脊髓引流靜脈引起VHM。

②首先做完整規范、不遺漏的選擇性脊髓全程動脈造影（鉛字標記胸、腰段椎體、記錄造影血管及結果；圖8）。

圖8 完整規范、不遺漏的選擇性脊髓全程動脈造影記錄單

③選掙性雙側頸內動脈、頸外動脈、髂內動脈造影。

④經股靜脈穿刺選擇性奇靜脈、半奇靜脈、副奇靜脈靜脈、腰升靜脈、腰橫靜脈、左腎靜脈造影。

⑤延長造影持續時間（正常10 s），最長可延長至40 s 以上，必要時加大造影劑用量、加大注射在力，放大造影。

從你對戰爭的哲學思考里，我感覺到你作為歷史小說的創作者，心中有一項更嚴肅的使命——在尊重歷史的同時，有自己獨到的藝術和審美發現，并憑借自己深刻的思考讓一個時代的精神和靈魂復活。的確，一個民族延亙了數十個世紀的道德感和價值觀，不應該成為過時的、幾近枯萎的陳舊紙頁。遺憾的是，在對歷史喧囂的批判和歪曲顛倒的孟浪解析和刻意誤讀中，年輕一代應有的正確的歷史觀，被胡亂地拋撒到虛擬的網絡和低俗的熒屏之中。唯其如此，更顯《德克薩斯》的價值。

⑥必要時做2D 動態、3D 和4D 血管成像、側位造影成像、多模態融合成像與動態立體融合成像。