美藍染色聯合術中超聲探查在乳腺癌前哨淋巴結活檢中的應用

楊慶，項穎穎，沈艷艷，鄭瑾瀅，趙亞新

溫州醫科大學附屬第二醫院 乳腺外科，浙江 溫州 325027

前哨淋巴結活檢術（sentinel lymph node biopsy，SLNB）已廣泛應用于臨床腋淋巴結陰性的早期乳腺癌手術中，它不僅可甄別未轉移的前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN），避免因腋窩淋巴結清掃術（axillary lymph nodes dissection，ALND）引起的上肢水腫、麻木、疼痛、運動障礙等并發癥，還可以提供腫瘤分期的信息，影響乳腺癌的輔助治療及預后。目前常用的SLN定位方法包括核素法、近紅外熒光法和染色法。基于操作方便性和藥物可及性等原因，美藍染色仍是國內使用最廣泛的SLN定位方法。但染色法檢出率較低，為70%～92%[1]，因此，如何提高美藍染色SLN檢出率是眾多臨床醫師關注的重點。本研究通過對145例早期乳腺癌患者開展SLNB聯合術中超聲探查，探討術中超聲的使用對陽性SLN檢出率的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2020年1月至2020年12月在溫州醫科大學附屬第二醫院手術的145例臨床腋淋巴結陰性的早期乳腺癌患者，均為女性，年齡28～76（45.3±7.2）歲。術前穿刺活檢常規病理確診為乳腺癌57例（包括B超下腫物穿刺活檢29例、B超下麥默通微創旋切活檢13例、鉬靶下麥默通微創旋切活檢15例），術中切除活檢確診為乳腺癌88例。所有患者中導管內癌19例，導管內癌伴微浸潤11例，浸潤性導管癌伴微乳頭狀癌4例，浸潤性小葉癌5例，浸潤性導管癌106例。所有患者均使用全身麻醉，美藍注射部位為乳暈皮下或腫塊近腋窩側皮下，根據患者的意愿及切緣情況，選擇手術方式為保乳或乳房單純切除+SLNB，若術中冰凍病理提示SLN轉移陽性≥1枚者，則進一步行ALND。納入標準：可手術早期乳腺癌患者；臨床腋窩淋巴結陰性患者；既往無腋窩手術或放療史；未行術前化療。排除標準：蠶豆病不能使用美藍染色劑者；嚴重代謝性疾病者（肝、腎、甲狀腺功能損害）；妊娠期哺乳期乳腺癌患者；對美藍染色劑過敏者。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 麻醉成功后，取平臥位，手臂以一字型外展，充分暴露腋窩組織，常規消毒鋪巾后，使用1 mL注射器，在患側乳暈區皮下注射美藍0.5～1 mL（規格5 mg/mL），對術中行外上象限腫塊切除術患者，美藍注射位置可選在腫塊腔近腋窩側。10～15 min后，在腋皺襞下兩橫指位置平行于腋皺襞選擇切口，沿藍染淋巴管在胸大肌外側緣找到并切除藍染淋巴結，使用無菌手術薄膜完全覆蓋的手持移動B超機探查該區域是否有可疑淋巴結，并一同切取活檢。可疑SLN診斷標準[2-3]：①二維超聲標準，淋巴結最短徑≥0.5 cm，內部均勻或不均勻低回聲；②彩色多普勒血流顯像標準，淋巴結血流分布紊亂，失去中央型血管分布特征，周邊及內部有豐富血流信號。所有淋巴結均送快速冰凍病理檢查及常規石蠟病理檢查，并且根據術中冰凍病理回報，若SLN轉移陽性≥1枚，則進一步行ALND。

1.3 統計學處理方法 采用SPSS20.0軟件進行統計學分析。計數資料以頻數和率表示，2組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組陽性SLN檢出率情況 145例患者均成功染色并行SLNB，檢出SLN共591枚，美藍顯影526枚，術中超聲探查可疑但未藍染SLN 65枚；SLN轉移陽性155枚，其中藍染轉移陽性數114枚（73.5%），未藍染轉移陽性數41枚（26.5%）。通過美藍染色法轉移陽性SLN檢出率為21.7%（114/526），而聯合術中超聲探查轉移陽性SLN檢出率為26.2%（155/591）。美藍染色聯合術中超聲探查陽性SLN檢出率高于單純美藍染色，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 2組宏轉移SLN情況 在114枚藍染轉移陽性SLN中，宏轉移8枚；在41枚未藍染轉移陽性SLN中，宏轉移21枚。通過美藍染色法宏轉移SLN檢出率為7.0%（8/114），而聯合術中超聲探查宏轉移SLN檢出率為18.7%（29/155）。兩組宏轉移SLN檢出率比較，美藍染色聯合術中超聲探查高于單純美藍染色，差異有統計學意義（P＜0.05）。

共56例患者術中冰凍病理發現SLN轉移，予進一步行ALND。其余89例患者SLN術中冰凍病理檢查及術后石蠟病理均未提示轉移。術中超聲探查發現的未藍染轉移陽性SLN分別出現在10例患者中，其中7例藍染SLN病理陰性，其余3例為藍染SLN及未藍染SLN均病理證實轉移。但總的來說，在有限的標本中，有7例患者完全得益于術中超聲探查而非單純美藍染色找到轉移陽性SLN，從而避免因漏檢耽誤行ALND。所有病例均未發現急性不良反應。

3 討論

近幾年，腋窩手術的方式變化明顯。過去，ALND是標準術式，也是評估ALN轉移狀態的常規方法[4-6]。對乳腺癌患者而言，ALN的狀態一直是眾多相關預后因素中最有價值的預后指標。然而，越來越多的學者在長期隨訪中發現，ALND并沒有帶來生存獲益[7]，尤其是對術后病理證實ALN陰性的乳腺癌患者，行ALND本身無任何治療作用[8]，相反，ALND導致淋巴水腫的風險增加以及術后患肢活動受限，嚴重影響了患者術后生活質量[9-10]。因此，在乳腺癌治療中，腋窩手術的目的主要是切除轉移的淋巴結，確定分期，估計預后，決定手術方式及制定綜合治療方案[11]。在乳腺癌治療新時代，SLNB取代ALND作為早期乳腺癌的腋窩分期，如果SLN沒有轉移，則應避免ALND[12]。目前常用的SLN定位方法包括核素法、近紅外熒光法和染色法，但基于操作方便性及藥物可及性等原因，美藍仍是國內使用最廣泛的示蹤劑。乳房的淋巴系統是通過乳暈下淋巴管叢向腋窩引流[13]。乳暈下注射和瘤周注射對于SLN具有同樣高的檢出率[14]，而且和其他技術有同樣的假陰性率[15]。因此，基于這些發現和操作的簡便性，本研究應用乳暈區皮下注射作為標準技術。如果腫塊位于外上象限，考慮腫塊完整切除后范圍過大可能會破壞從乳暈引流至腋窩的淋巴管，故這類患者選擇在腫塊活檢腔靠近腋窩側的實質內注射。

本研究納入的145例患者共取出591枚SLN，由結果可知，美藍染色聯合術中超聲探查可顯著提高轉移陽性SLN檢出率。然而需要注意的是，探查的范圍僅限在藍染的SLN周圍，并未打開喙鎖筋膜，尤其是當在腋窩外側區域發現明顯的淋巴結時，必須特別注意，因為這些淋巴結可能是引流上臂的淋巴結，建議僅在高度懷疑有轉移的情況下切取，以減少淋巴水腫的風險[16]。本研究采用術中冰凍切片分析來評估SLN的轉移，有較高的敏感度和特異度，如果SLN陰性則避免再次手術。另一方面，由于微轉移的存在，假陰性率也參差不齊，最高可達24%[17]。在組織病理學評估中，將SLN切成不超過2 mm的切片，以確保識別出所有宏轉移[18]。對轉移陽性SLN的病理分析發現，在114枚藍染轉移陽性SLN中，宏轉移8枚，在41枚未藍染轉移陽性SLN中，宏轉移21枚，筆者提出宏轉移可能是SLN不顯影的原因。當腫瘤細胞出現腋淋巴轉移時，一方面因為轉移癌細胞堵塞淋巴管而使示蹤劑無法順利通過，另一方面因為淋巴結的生理完整性及組織學結構被破壞后，巨噬細胞吞噬示蹤劑的能力下降，致使示蹤劑有可能繞行已轉移的ALN而染色新的SLN，從而出現SLN的假陰性。微轉移、孤立的腫瘤細胞以及低級別的小葉癌等也均有可能導致SLN假陰性結果[19]。傳統的觀念認為，術中取活檢時摘除藍染的SLN足以，但美藍染色存在一定的漏檢率，即并非所有SLN均能被美藍染色。本組病例中，有10例患者存在未藍染SLN轉移，其中7例患者的藍染SLN病理陰性，術中超聲的使用降低了SLN的假陰性率。這很可能是因為術中超聲探查到的可疑腫大淋巴結已存在轉移，堵塞淋巴管后致使染料無法順利通過而出現假陰性情況。這與BRAHMA等[20]的報道一致，當單獨使用美藍作為SLN示蹤時，去除非藍染的可疑淋巴結，可以顯著降低假陰性結果。

術前超聲定位聯合術中美藍染色SLN已有報道，但術前的體表標記因為術中體位的改變易導致結果不準確。本研究使用術中超聲聯合美蘭染色對SLN進行檢測，其優勢為術中超聲定位的體位與手術體位一致，因此定位更準確、更直觀。正如文獻報道[21-22]，使用染料法聯合免疫熒光或可提高SLN檢出率；與免疫熒光法類似，術中超聲SLN定位亦是對美蘭染色的補充，但相比加用第二種示蹤劑，術中超聲探查對可疑淋巴結取樣似乎是更簡單的提高SLN檢出率的方法，安全便捷，不增加患者額外費用。

綜上所述，采用美藍染色結合術中超聲區域探查進行SLNB，能夠顯著提高轉移陽性SLN檢出率，且操作方便快捷，無需額外試劑、設備及費用，并且能夠避免放射性核素使用的諸多問題。對于核素、吲哚菁綠以及納米碳等不可及或由于經濟原因使用受限等情況來說，美藍染色聯合術中超聲探查是較好的SLNB方案。