兩種量表評(píng)分在老年腦血管意外患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的效果比較

陳秀芳，周愛妹，盧素娟，楊碎麗，洪顯釵

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325015，1.老年病科；2.神經(jīng)內(nèi)科

壓力性損傷，是指由于壓迫時(shí)間長(zhǎng)、強(qiáng)度大，以及壓力聯(lián)合剪切力作用導(dǎo)致的皮膚局部的損傷[1]。腦血管意外患者是壓力性損傷的高危人群，尤其是老年患者。壓力性損傷的發(fā)生，不僅增加老年患者的痛苦，更會(huì)加重病情，危及生命[2]。因此，尋找一種評(píng)估簡(jiǎn)便、可行性強(qiáng)、靈敏準(zhǔn)確、適用于預(yù)測(cè)老年腦血管意外患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估量表，以及基于評(píng)估的風(fēng)險(xiǎn)程度，落實(shí)相應(yīng)的護(hù)理措施，是改善壓力性損傷護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵[3-4]。目前臨床多采用Braden評(píng)分量表對(duì)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，但在老年人中預(yù)測(cè)能力欠佳[5]。歐洲老年人群常用Waterlow量表，預(yù)測(cè)效果理想[6]，且Waterlow量表在神經(jīng)內(nèi)科、ICU等臨床應(yīng)用均有預(yù)測(cè)價(jià)值[7-8]，但在老年腦血管意外患者中的應(yīng)用少有報(bào)道。本研究通過(guò)Braden量表和Waterlow量表對(duì)住院老年腦血管意外患者的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估和比較，探討一種更適合臨床老年腦血管意外患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的量表。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 采用方便抽樣法抽取2018年1月至2019年12月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及老年病科的老年腦血管意外患者244例為研究對(duì)象，其中男153例，年齡（74.2±6.3）歲，女91例，年齡（73.8±6.3）歲；腦出血89例，急性缺血性腦卒中155例；意識(shí)障礙165例，大小便失禁76例；住院時(shí)間（12±4）d。所有患者的診斷都符合腦出血和急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9-10]。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②患者住院1周以上且住院前皮膚完好無(wú)破損。排除標(biāo)準(zhǔn)：①皮膚疾病者；②入院時(shí)伴有其他導(dǎo)致肢體活動(dòng)障礙的疾病，如骨折、脊柱損傷等。本研究中所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 入院24 h內(nèi)分別依據(jù)Braden量表與Waterlow量表進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。每班護(hù)士對(duì)入組的患者進(jìn)行皮膚檢查及評(píng)估，每天詳細(xì)記錄皮膚完整性及血運(yùn)情況。比較Braden量表與Waterlow量表的評(píng)估結(jié)果。

1.2.1 Braden評(píng)估量表[11]：包括感覺(jué)、活動(dòng)、潮濕、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)能力、摩擦力和剪切力共6項(xiàng)內(nèi)容，總分23分，分值越低，發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)越高。15～18分為輕度風(fēng)險(xiǎn)，13～14分為中度風(fēng)險(xiǎn)，10～12分為高度風(fēng)險(xiǎn)，＜9分為極度風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 Waterlow評(píng)估量表[6]：包括性別、年齡、皮膚類型、體型、失禁情況、組織營(yíng)養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)能力、手術(shù)、神經(jīng)系統(tǒng)缺陷、食欲和藥物治療，共11項(xiàng)內(nèi)容。＜10分無(wú)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)，10～15分有輕度壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)，16～20分有高度壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)，＞20分存在極度壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.3 壓力性損傷的評(píng)價(jià)方法：采用美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）評(píng)價(jià)方法：①I期：局部皮膚完整，受壓區(qū)顏色變紅，手指按壓皮膚不變白；②II期：部分皮膚損傷，潰瘍表淺，伴真皮層暴露；③III期：全層皮膚缺失，有位于皮下組織與淺筋膜之間的傷口；④IV期：組織壞死至肌肉層、骨骼等結(jié)構(gòu)。評(píng)定為I期以上的患者均表示壓力性損傷發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。繪制ROC曲線并計(jì)算曲線下面積（area under the ROC curve，AUC），計(jì)算2個(gè)量表在不同評(píng)分臨界值的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、Youden指數(shù)。AUC的比較采用DeLong檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者壓力性損傷發(fā)生情況及兩種量表預(yù)測(cè)效果比較 244例患者中發(fā)生壓力性損傷15例（占6%）。壓力性損傷患者的Braden量表分值為11～17分，根據(jù)靈敏度、特異度、Youden指數(shù)，Braden量表最佳臨界值為17分，相應(yīng)預(yù)測(cè)壓力性損傷發(fā)生的靈敏度為93.33%，特異度為62.00%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為13.86%，陰性預(yù)測(cè)值為99.30%；壓力性損傷患者的Waterlow量表分值為14～32分，最佳臨界值為15分，相應(yīng)預(yù)測(cè)壓力性損傷發(fā)生的靈敏度為93.33%，特異度為81.67%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為25.00%，陰性預(yù)測(cè)值為99.47%。Waterlow量表各預(yù)測(cè)指標(biāo)（除靈敏度相同外）均高于Braden量表（見表1）。

2.2 Braden量表和Waterlow量表預(yù)測(cè)壓力性損傷的ROC曲線 ROC曲線分析結(jié)果顯示，Braden量表預(yù)測(cè)老年腦血管意外患者發(fā)生壓力性損傷的AUC為0.87（95%CI=0.81～0.93），Waterlow量表預(yù)測(cè)老年腦血管意外患者發(fā)生壓力性損傷的AUC為0.94（95%CI=0.89～0.99），Waterlow量表AUC顯著高于Braden量表（P＜0.05），見圖1。

3 討論

壓力性損傷常發(fā)生于骨隆突、相關(guān)醫(yī)療或者器材壓迫局部的部位，灌注狀況、微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、合并癥以及皮膚軟組織狀況會(huì)影響局部組織對(duì)壓力的耐受性[1]。腦血管意外患者多存在不同程度的意識(shí)障礙及肢體活動(dòng)障礙，并且大部分都是體弱的老年患者，老年人皮膚松弛、末梢血循環(huán)不佳、營(yíng)養(yǎng)不足、大小便失禁等原因更會(huì)加重壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，因此老年腦血管意外患者是壓力性損傷的高危人群[12]。在國(guó)外，老年人的壓力性損傷常采用Waterlow評(píng)估量表評(píng)估，而Braden量表則應(yīng)用于臨床各科壓力性損傷的評(píng)估[5-6，13]。本研究通過(guò)對(duì)老年腦血管意外患者分別采用Braden量表和Waterlow量表進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，比較其靈敏度、特異度、Youden指數(shù)，結(jié)果顯示Braden量表分值17分在老年腦血管意外患者中為最佳臨界值，Waterlow量表分值15分為最佳臨界值，這與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[5，14-16]報(bào)道的基本一致。從兩種評(píng)估量表最佳臨界值中得出各項(xiàng)預(yù)測(cè)指標(biāo)，Waterlow量表的靈敏度、特異度都高于Braden量表，說(shuō)明對(duì)于老年腦血管意外患者壓力性損傷的預(yù)測(cè)能力Waterlow量表較Braden量表好。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，Braden量表和Waterlow量表的陰性預(yù)測(cè)值在老年腦血意外患者中均較高，表明兩種量表都可以有效篩查非高危人群，且Waterlow量表的篩查效果更好。而壓力性損傷的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值在兩種量表中均偏低，表明高危人群中實(shí)際發(fā)生壓力性損傷的比例很低，這可能與醫(yī)院對(duì)于壓力性損傷的防范意識(shí)和防范措施到位，從而導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生率降低有關(guān)。

ROC曲線能綜合判斷一種預(yù)測(cè)方法的預(yù)測(cè)價(jià)值，試驗(yàn)的準(zhǔn)確性高低可以從AUC得出，其取值范圍在0.5～1.0，AUC值越高，臨床診斷意義越大。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，Braden量表預(yù)測(cè)老年腦血管意外患者發(fā)生壓力性損傷的AUC為0.87，Waterlow量表預(yù)測(cè)的AUC為0.94，Waterlow量表對(duì)老年腦血管意外患者壓力性損傷的預(yù)測(cè)價(jià)值大于Braden量表，推測(cè)原因可能為Waterlow量表增加了“年齡”“失禁情況”“神經(jīng)缺陷”等指標(biāo)，對(duì)于本研究納入的老年腦血管意外患者的壓力性損傷預(yù)測(cè)評(píng)估更具針對(duì)性。

綜上所述，在臨床護(hù)理工作中，對(duì)老年腦血管意外患者的壓力性損傷預(yù)測(cè)評(píng)估，與Braden量表相比，Waterlow量表的預(yù)測(cè)能力更好。