從疏肝活血法論治勃起功能障礙

李仙福，韓朦晰，羅新筠，龍 衍，黃甜甜，周 青

(1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院 男性病科，湖南 長沙 410007)

勃起功能障礙 (Erectile dysfunction，ED) 是指陰莖持續不能達到或維持足夠的勃起以完成滿意的性生活，且病程在3個月以上[1]。作為男性最常見的性功能障礙之一，ED可對患者的生活質量帶來影響，造成夫妻感情不和諧，影響男性精神心理狀態。ED的發生與年齡、體質、吸煙史、高水平的血壓、血糖、血脂以及精神狀態相關。美國曾有一項研究結果顯示，在1 290名40～70歲的男性中，ED的總患病率為52%，其中輕度、中度、重度的患病率分別為17.2%、25.2%和9.6%[2]。根據國內研究數據顯示，我國成年男性的勃起功能障礙患病率亦較高。在一項針對山東5個縣市區，共3 991例成年男性的調查中，ED總患病率為25.8%，40歲以上人群的患病率為33.83%[3]。另一項研究數據顯示，在我國11個城市醫院門診就診的ED患者中，30～50歲的ED患者占60%以上，且呈上升趨勢[4]。

祖國醫學發展數千年，雖無勃起功能障礙之病名，但早已對勃起功能障礙有認識。在馬王堆出土的中醫文獻——馬王堆醫書中，對勃起功能障礙有相關論述。例如馬王堆醫書《養生方》中形象、通俗地將一般情況下的勃起功能障礙命名為“不起”，稱老年性陽痿為“老不起”。在馬王堆醫書《天下至道談》中指出，性能力出現減退是因為“卒而暴用，不待其壯，不忍兩熱，是故亟傷”，亦提出“怒而不大者，肌不至也”。《黃帝內經》中對勃起功能障礙有較豐富的論述，對勃起功能障礙的命名有“陰器不用”“筋痿”“陰痿”等，使用最多的是陰痿，并提出勃起功能障礙的發病與肝、腎關系密切。《素問·痿論》有述：“思想無窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋馳縱，發為筋痿……筋痿者，生于肝使內也”[5]。《景岳全書·陽痿》指出：“凡男子陽痿不起……或以七情勞倦，損傷生陽之氣，多致此證”，此書中正式提出“陽痿”病名[6]。這些理論對后世醫家從腎、肝論治陽痿產生了深刻影響。隨著時代的發展進步，社會環境發生了很大變化，飲食、作息等皆與以往不同，生活、工作壓力增高，當代男性長期處于焦慮、煩惱的狀態，肝氣易出現郁滯不暢，氣為血之帥，郁滯不暢久之則影響血運，氣滯則血瘀，血瘀則脈阻，脈阻則礙氣運。鑒于此，臨床上常用疏肝活血法論治勃起功能障礙，常能奏效。以肝郁血瘀為切入點，探析疏肝活血法論治勃起功能障礙的相關機理及臨床實踐，為臨床治療該病提供參考。

1 以疏肝活血法論治的理論基礎

1.1 肝與陰莖勃起的生理關系

古代醫家一般稱陰莖為“莖”“陰器”“宗筋”“玉莖”等。《黃帝內經》有云：“前陰者，宗筋之所聚”“宗筋馳縱，發為筋痿”，“宗筋”常代指前陰或僅為陰莖。“宗筋”在生理上與足厥陰肝經關系密切，體現在對生殖系統尤其是對陰莖勃起功能的影響方面[7]。在《靈樞·經脈》中對肝經的循行描述為：“肝足厥陰之脈，循股陰、人毛中，過陰器”“肝者，筋之合也，筋者，聚于陰器。”《素問·厥論》有云：“前陰者，宗筋之所聚。”

肝為剛臟，以血為體，以氣為用，體陰而用陽，功主疏泄，暢氣機，調情志，協和于宗筋。肝主疏泄，不僅調和氣機，還能調暢情志，故肝與情志關系密切，情志與陰莖勃起亦最為相關。《廣嗣紀要·協期》云：“男女未交合時，男有三至，女有五至，男有三至者，謂陽道奮昂而振者，肝氣至也……若痿而不舉者，肝氣未至也，肝氣未至而強合，則傷其精，其精流而不射矣。”又如《濟生方》曾描述宗筋勃起的怒、大、堅、熱的表現是肝血充盈的象征，而《素女經》則從病理角度指出，“玉莖不怒……怒而不大……大而不堅……堅而不熱”乃肝血不充故也。肝主藏血，體現在血液的貯藏和調節平衡上，當人體在安靜狀態或情緒穩定時，血液則歸藏于肝；當機體活動劇烈或情緒激動時，肝貯存的血液向機體外周輸布，可流行于諸經及宗筋，尤其可促使正常的勃起活動產生。肝血的貯藏和調節以藏血及疏泄功能之間的協調平衡為基礎。只有肝的疏泄功能正常，才能使血液有節奏地輸布于宗筋，以致勃起。

1.2 血瘀與陰莖勃起的關系

瘀血在疾病過程中，既可是疾病形成的病理產物，又可是引起某些疾病的致病因素。肝為將軍之官，性喜條達而惡抑郁，陰莖以筋為體，以氣為用，肝氣充達于筋，則陰莖伸展自如，勃起剛勁；情志抑郁，氣機失于條達疏理，疏泄不及，久之勢必影響血運，氣為血帥，氣滯則血瘀，血瘀則脈阻，脈阻則礙氣運，氣愈郁、血益瘀，導致宗筋無法得到氣血的充養而痿弱不用，則成陽痿。秦國政等[8]認為ED最基本的病理變化是肝郁腎虛血瘀，主要病理特點是肝郁，最終病理趨勢是血瘀，腎虛為主要病理趨勢。李霄[9]通過利用活血通絡的藥物治療ED，結果顯示可改善DIED大鼠的勃起功能，活血通絡藥物治療ED的作用機制可能與減輕血管內皮損傷，減輕氧化應激損傷、提高機體抗氧化能力，抑制血小板異常活化，以及在一定程度上修復DIED大鼠陰莖海綿體血管內皮細胞結構有關。

2 辨證論治

對于肝郁血瘀型ED患者，癥候大多有肝及其經脈循行部位的表現，主癥常見陽事不舉，或舉而不久，精神不振，情志抑郁，胸脅苦悶或時時隱痛，口苦，納差，宗筋時因有欲念而疼痛，舌邊或舌下有紫點，脈象大多弦澀。治療上疏肝常用柴胡、枳實等藥物，理肝常用當歸、白芍等，補肝常用黃芪、山藥等，滋肝常用枸杞子、麥冬。活血通絡常用蜈蚣、蜂房、蛇床子等走竄之品。周宇[10]通過實驗研究表明，活血通絡法能夠安全有效地改善血瘀腎虛型DIED患者的勃起功能及全身癥狀。軒立華等[11]通過觀察活血振威湯治療腎虛血瘀型糖尿病性勃起功能障礙的臨床療效，以及活血振威湯對性激素和血管內皮相關因子的影響，認為其治療機制可能與擴張動脈、減輕血管內皮損傷及提高T含量有關。

3 病案舉例

患者陳某，男，45歲，2019年8月10初診。主訴：無法勃起1年余，平素性欲減退，無晨勃，同房時難以勃起，伴胸脅隱痛不適，兩脅脹滿不舒，睪丸及陰莖根部墜脹不適，精神尚可，二便調。舌淡紅，苔薄白，脈弦澀。患者訴近一年夫妻感情不和諧，時常爭吵，每每同房時，情緒不佳。專科檢查：左側精索靜脈迂曲擴張，瓦氏呼吸可觸及反流，余可。輔助檢查：陰囊、睪丸、前列腺彩超示：左側精索靜脈曲張。結合患者病史及舌脈象，中醫診斷：陽痿；辨證屬肝郁血瘀證；治法：疏肝解郁，活血化瘀。處方：醋柴胡、赤芍、合歡皮、山萸肉各15 g，川芎、香附、郁金各10 g，白蒺藜30 g，當歸、桃仁、紅花、檳榔、枳殼各10 g，甘草6 g。水煎服，每日1劑，共15劑。同時囑患者應調整夫妻間感情，多溝通，調整情緒。服藥1月后復診，訴服半月藥后，癥狀明顯好轉，性欲增強，偶爾晨勃，服藥1月后，同房時可勃起，勃起尚可。前方奏效，以前方為主，守方繼服，未再復診。

按：本案出自周青教授門診病例。本案例中，患者因長期與妻子感情不和，情緒不暢，平素亦喜久坐久臥，周青教授認為，結合患者舌脈象，此患者應屬肝郁血瘀證，處方以疏肝解郁、活血化瘀為主，方中以柴胡疏肝；白蒺藜疏散肝郁，亦兼養血；當歸、桃仁、紅花、行氣活血通絡；檳榔、枳殼合用疏理氣機，氣行則血行；川芎、香附疏肝養血，理氣行滯；甘草調和諸藥。方中白蒺藜用量最甚，白蒺藜有疏肝明目的功效，入肝經，味苦，可泄肝經之火，現代藥理學研究顯示，白蒺藜的化學成分主要有蒺藜皂苷、蒺藜多糖、生物堿和黃酮等[12]，其中蒺藜皂苷是其改善勃起的主要有效成分，有研究[13]顯示，蒺藜皂苷能升高血管內皮中NO含量，升高cGMP含量，舒張血管并抑制血管平滑肌增殖。

4 討論

隨著社會的進步發展，人民生活水平日益提高，人口老齡化加劇，生活和工作壓力增加，長期處于壓力過大的狀態，容易焦慮、抑郁。根據中醫理論，長期焦慮、抑郁，易肝氣郁結，久而久之則會導致血瘀，以致勃起功能障礙。亦或因多次的失敗性經歷，帶來自卑、苦惱，導致長期無法勃起，因痿致郁，一蹶不振，陷入抑郁狀態。對此，筆者以肝郁血瘀為切入點，深入探討了采用疏肝活血法論治勃起功能障礙的理論依據及臨床可行性。情志抑郁，氣機失于條達疏理，疏泄不及，久之勢必影響血運，氣為血帥，氣滯則血瘀，肝郁血瘀可貫穿疾病全程，以疏肝活血為基本法則，根據勃起功能障礙患者的不同證候，辨證處方，合理應用疏肝活血藥物，亦可根據實際情況配合應用補腎、健脾益氣等藥物，疏肝與活血相伍，可使肝氣沖和調達，血脈得暢，宗筋充盈，陽事得行。對于情緒抑郁的患者，除藥物治療外，還應進行積極的心理治療，亦可夫妻同治，對對方適當鼓勵開導，效果更佳。