近視的影響因素研究進展

史浩楠，馬少偉，張羽珊，董惠娟，王婷婷

(1.新疆醫科大學公共衛生學院，烏魯木齊 830011； 2.上海健康醫學院護理與健康管理學院健康服務與健康管理教研室，上海 201318)

近視是屈光不正的一種表現，通常是由于眼軸增長，平行光經眼球屈光系統后聚焦在視網膜之前，導致遠視力的下降[1]。一般來說，屈光度<-0.50 D以上定義為近視，屈光度<-6.00 D則可定義為高度近視[2]。高度近視患者發生青光眼、白內障、視網膜脫離等眼部疾病的風險較高[3]。調查顯示，全球近視人群5.44億，多發生于青少年，近視已成為損害青少年視力的主要眼部疾病[4]，因此預防及治療近視成為世界性難題。Morgan等[5]調查發現，目前東亞地區(如中國、日本、新加坡、韓國)學生的近視率最高。盡管亞洲地區在控制近視發生與進展方面做出了許多努力，但近視的發病率仍不斷上升[6]。周佳等[7]針對我國6省市中小學生近視的調查顯示，中小學總體近視率55.7%，較2010年全國學生體質健康調查結果明顯升高[8]，可見我國中小學生群體近視防控面臨著嚴峻挑戰。多項研究調查認為，近視的發生由環境及遺傳因素共同介導[9-13]，現對國內外近視影響因素的研究進展予以綜述，以期為近視的研究提供幫助。

1 遺傳因素

近視屬于多因子遺傳病，遺傳在近視易患性中所起的作用稱為遺傳度。對烏魯木齊市和伊寧市的調查顯示，使用Falconer遺傳度計算公式計算得出，近視具有較高的遺傳度，且二級親屬遺傳度高于一級親屬，提示有近視家族史者較無近視家族史者更易發生近視[14-15]。O′Donoghue等[16]對北愛爾蘭12～13歲兒童的研究表明，父母一方或雙方近視兒童的近視患病風險是父母均無近視兒童的2.91倍和7.79倍。You等[17]對我國北京在校學生的橫斷面研究表明，父或母近視后代的近視發病風險較父母均近視后代增加1.46倍。此外，父母近視也會促進兒童近視的發展，有研究表明，父母近視的嚴重程度及父母近視的人數均是導致孩子近視加重的因素[18-19]。由此可見，遺傳因素在近視發生和發展過程中起重要作用。目前被廣泛認可的近視遺傳方式主要為常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳和X連鎖隱性遺傳[20-23]。隨著分子遺傳學和相關檢測技術的發展，越來越多地與近視相關基因被發現，目前已明確近視(myopia，MYP)基因的25個基因位點(MYP1～MYP25)與近視發病相關，見表1。

1.1MYP1基因 MYP1首先在一個丹麥大家庭中被發現，其主要遺傳模式是X連鎖隱性遺傳[26-27]。MYP1主要與高度近視相關，Ratnamala等[28]對印度兩個家系(共54人)的研究證實，MYP1與高度近視的發病高度相關。Guo等[29]對我國某個家庭中19個成員的研究證實了MYP1與高度近視的關系。Li等[30]通過全基因組測序發現，發現色彩感知基因(OPN1LW)基因變異與MYP1相關綜合征型和非綜合征型高度近視相關。發現色彩感知基因變異不僅與近視相關，還與紅綠色盲、藍色單色視等有關，吳眾等[31]的家系調查中，首次報道了與發現色彩感知基因變異相關的X染色體連鎖遺傳性視桿視錐細胞營養不良合并近視家系，擴大了發現色彩感知基因致病突變譜及臨床表現譜。

1.2MYP2基因 MYP2位于18p染色體上，由Young等[32]對8個家庭進行全基因組篩選時發現，隨后Young等[33]明確了該近視位點為18p11.31，并發現18p11.31連鎖高度近視基因與D18S52標記最接近，為MYP2位點的定位克隆和候選基因分析提供了依據。層粘連蛋白α1是高度近視的候選基因之一，Zhao等[24]通過分析近視與正常視力人群外周血提取DNA的5個單核苷酸的病例對照研究發現，位于層粘連蛋白α1啟動子區的rs2089760可能與中國人群的高度近視有關。Lam等[34]的一項關于轉化互作因子多態性的研究顯示，近視組與正常視力組的6個單核苷酸多態性存在顯著差異，故認為轉化互作因子可能是高度近視的候選基因。

1.3MYP3基因 MYP3基因位于12q21-23，首次在德國/意大利大家族中發現，與高度近視顯著相關[35]。Metlapally等[36]對265個家庭(1 391名受試者)的調查發現，近視候選基因胰島素樣生長因子1的rs10860860、rs2946834、rs6214位點均與高度近視相關。Chen等[37]對我國臺灣地區高度近視患者和視力正常者的硫酸皮膚素蛋白聚糖3、基膜聚糖、核心蛋白多糖基因進行測序發現，基膜聚糖的rs3759223和rs3741834位點與漢族高度近視易感有關。Hawthorne等[25]通過基于家庭的高度近視遺傳關聯研究，進一步驗證了泛素樣含PHD和環指域蛋白1結合蛋白1、受體型蛋白酪氨酸磷酸酶R和脂蛋白α2是MYP3基因座內的近視候選基因。

1.4MYP7基因 Hammond等[38]通過全基因掃描發現了與近視相關的MYP7基因座，并通過對221對異卵雙胞胎的全基因組掃描發現，配對盒基因6是MYP7的一個候選基因，位于11p13染色體上，其可能在近視的發展中發揮作用[39]。Tang等[40]的Meta分析顯示，配對盒基因6中的rs644242位點與高度近視可能存在關聯。

1.5MYP10和MYP15基因 MYP10位于8p23染色體上，而MYP15位于10q21.1染色體上，這兩個基因由Meng等[41]在法國192例高度近視患者和1 064名視力正常者的全基因組關聯研究中發現，且兩者均與近視相關。Jiang等[42]通過對869例近視患者和804名視力正常者的調查研究發現，MYP10和MYP15基因與我國漢族人群近視存在明顯關聯，且MYP10和MYP15基因座的rs4840437和rs6989782位點與高度近視顯著相關。

除上述基因外，還有許多經國際人類基因命名委員會批準的MYP基因與近視相關。隨著分子生物技術的高速發展，對近視的遺傳學研究仍在進行，我國近視患病人數較多，有必要開展大范圍近視遺傳學調查并深入研究近視致病基因的突變及調控機制，為近視的預防和治療提供有力的依據。

2 環境因素

除遺傳因素外，許多環境因素也可增加近視的患病風險。國外研究證實，環境因素會影響兒童近視的遺傳效應，可見環境和遺傳因素對近視的影響同樣重要[43]；且目前通過對環境因素干預更容易減少近視的發生。Morris等[44]在英國的一項調查顯示，近視與人口密度較高有關，且少數近視的變異可歸因于地理區域。Giloyan等[45]對亞美尼亞城鄉地區1 260名小學生的調查顯示，城市居住兒童的近視患病率為23.3%(132/566)，而鄉鎮兒童的近視患病率為12.5%(66/526)。由此可見，環境因素可影響近視的發病。

2.1近距離工作 近距離工作包括閱讀、做家庭作業、寫作、使用電子產品等。由于近距離工作對視力的要求更高，并且在校學生近距離工作時間較長，因此閱讀、作業、電子產品使用以及其他近距離工作被認為是導致近視發生發展的危險因素[46]。Huang等[47]對12項隊列研究和15項橫斷面研究的Meta分析結果顯示，近距離工作時間與近視發生率相關。Alvarez-Peregrina等[48]對西班牙兒童的調查顯示，近距離活動以及使用手機、平板電腦的時間越長，近視的患病率越高。P?rssinen和Kauppinen[49]一項對240例學齡近視兒童的隨訪調查顯示，閱讀和近距離工作時間與高度近視相關。Wu等[50]針對中國空軍實驗班小學生的近視調查顯示，讀寫距離大于30 cm是預防近視的重要保護因素。經常眺望遠方可減少近距離用眼導致近視的發生。Von Helmholtz于1855年創建的經典調節學說解釋了上述預防近視的原理，即人眼在視近物時，睫狀肌收縮，晶狀體變厚變凸，使折射率增強；視物距離越近，睫狀肌收縮越明顯；在望無窮遠時，睫狀肌的調節功能未被觸發，晶狀體相對扁平[51]，因此減少近距離用眼工作，增加遠眺的頻次可有效降低近視的發生風險。

2.2戶外活動時間 戶外活動時間與近視的發生發展明顯相關，Sherwin等[52]對7項橫斷面研究的Meta分析結果表明，增加戶外活動時間可能是減少兒童和青少年近視患病的策略之一，其原因可能與戶外活動可增加眼部陽光照射有關。McKnight等[53]認為，近視發生率與眼部陽光照射時間呈負相關，而Harrington等[54]在愛爾蘭37所學校1 626名參與者的近視調查中發現，夏日眼部缺少陽光照射是近視的危險因素。關于戶外活動與近視發病之間的機制，有研究認為，陽光照射能刺激視網膜合成和釋放多巴胺，使眼軸縮短[55-56]。室外陽光照射強度明顯高于室內，國外的動物實驗研究表明，高強度陽光照射能夠減緩負透鏡導致的眼軸增長，并增加正透鏡對眼軸的縮短作用[57]。李瀾等[58]通過使用不同光照度模擬自然光對10名18～30歲健康人群進行干預也發現，暴露于高強度陽光照射環境能夠代償由負透鏡引起的眼軸增長作用，并增強正透鏡對眼軸的縮短作用，從而減少近視的發生。此外戶外活動時間的增加意味著近距離用眼時間的相對減少，這也可能是其中的原因之一。

2.3睡眠時間 睡眠時間可影響青少年的身體健康，其中近視的發生與睡眠時間密不可分，2021年教育部擬計劃將學生睡眠時間納入學校考核指標。Jung等[59]報道，韓國城市近視患病率達到96.5%，其中高度近視的患病率為21.6%，韓國農村地區的近視患病率為83.3%，其中高度近視的患病率為6.8%。Jee等[60]對韓國全國范圍的系統、分層、多階段、集群式抽樣橫斷面研究顯示，近視與睡眠不足有關，認為睡眠時間與近視存在負相關關系。Ayaki等[61]使用匹茲堡睡眠質量指數和醫院焦慮抑郁量表對486例10～59歲屈光不正患者進行調查，結果顯示，高度近視患者的睡眠時間短，主觀睡眠得分差，其機制可能是睡眠能夠使睫狀肌得到充分放松并恢復彈性，從而對近視起到一定的防控作用[62]。另有研究顯示，睡眠時間不足或睡眠障礙導致的晝夜節律紊亂是導致青少年近視的主要原因[61，63]。視網膜晝夜節律是調節眼部屈光發育信號機制的中心，視網膜神經遞質反應與視網膜生物鐘相互作用，通過影響日節律控制眼球的生長和大小，從而調節眼球的趨光發育[64]。但睡眠時間較長也可能增加近視的發生風險，Xu等[65]對我國蘇州圍塘鎮5 613位60歲及以上中國居民的橫斷面調查顯示，成人近視患病率與夜間睡眠時間呈正相關，此研究結果與上述研究結果相悖，可能與研究對象不同有關，故睡眠時間與近視關聯的研究應針對不同人群進行區別。

2.4其他因素 除上述因素外，其他因素亦與近視存在一定關聯。2008—2012年韓國全國健康和營養調查分析顯示，血清1,25-二羥維生素D水平、血糖水平、高血壓均是近視發生的危險因素[66]；2013—2014年韓國健康和營養調查分析顯示，血清1,25-二羥維生素D低于9 ng/mL是近視的危險因素，而血糖、高血壓等對近視的影響尚不明確[67]。調節人體鈣和鐵的代謝是維生素D的主要作用之一，有學者提出，神經肌肉細胞內鈣離子水平降低可直接影響睫狀肌功能[68]，解釋了維生素D水平與近視的關聯，另外，在戶外活動較多人群的維生素D水平有所增加，提示維生素D可能是青少年近視的生物標志物。除維生素D外，維生素A缺乏會導致暗適應能力降低、夜盲癥、角膜角化及視力障礙[69]。Harrington等[54]對愛爾蘭人群的研究顯示，春季出生是近視發生的危險因素。Wang等[70]對我國云南老年人屈光不正患病率的調查發現，近視的發生與身高存在一定關聯。Guggenheim等[71]對2006—2010年502 649名37～73歲英國受試者的調查發現，兒童時期曾罹患風疹、腮腺炎或百日咳者的近視發病風險增加，但原因尚不明確。

3 小 結

近年來，近視的發病率呈逐年上升趨勢，近視防控已成為全世界需要解決的重大公共衛生問題。近視的發病受到遺傳與環境因素的共同作用，近年國內外學者對近視致病基因的研究較多，但仍缺少基因層面相關預防措施及治療方法的研究，因此，從環境因素入手，降低生活因素(戶外活動時間、近距離工作時間、睡眠時間)致近視發病的風險，規范生活習慣，如增加戶外活動時間、減少近距離工作時間、調整合適的作息時間等，達到早期預防和治療近視的目的，有效預防和緩解近視的發生及發展。